Notícia

Jornal da USP

Para entender os que chegam antes da hora

Publicado em 21 setembro 2009

Estudos em Ribeirão Preto e São Luís, no Maranhão, vão permitir analisar a influência do estresse nas ocorrências de partos prematuros até o desenvolvimento cognitivo e comportamental das crianças prematuras e de baixo peso

Em Ribeirão Preto o índice de nascimentos prematuros apresenta um crescimento contínuo. Em 1978, foi em torno de 6,8%. Em 1994 chegou a 13,5%. Agora está em torno de 12% a 15%, variando de ano para ano, de acordo com dados de pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto (FMRP). Essa é uma tendência mundial, segundo o professor Marco Antonio Barbieri, do Departamento de Pediatria e Puericultura da FMRP. Para entender as razões do crescimento de nascimentos prematuros e suas consequências no desenvolvimento infantil, a faculdade dará início, em outubro, à mais completa pesquisa já feita no Brasil sobre a saúde perinatal (períodos imediatamente anterior e posterior ao parto).

O estudo, que reunirá 36 pesquisadores da FMRP e da Universidade Federal do Maranhão, vai consumir R$ 3 milhões, sendo R$ 2,5 milhões da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e o restante do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Segundo Barbieri, que será o coordenador da pesquisa, a prematuridade tornou-se uma questão de saúde pública e vem aumentando sistematicamente no mundo todo. "Nos Estados Unidos, por exemplo, nos anos 70, o índice era de 6% e atingiu patamares de 12% a 15% no início do século. Em alguns lugares esse índice está estabilizando, mas, em princípio, não está diminuindo em lugar algum. Precisamos entender o que representa esse processo, pois a prematuridade é pouco estudada", explica.

O professor diz que menos da metade das ocorrências se explica e somente dois trabalhos na literatura mundial trazem grandes estudos etiológicos com parte dessas explicações. "Precisamos saber como vivem essas crianças e quais as consequências do nascimento prematuro para o seu desenvolvimento", pondera Barbieri.

Fumo e álcool

O estudo será feito com um grupo de 14 mil crianças, 7 mil em Ribeirão Preto, e 7 mil em São Luís, no Maranhão. O estudo terá início com uma coorte (grupo de indivíduos seguidos por um período determinado de tempo) que os pesquisadores chamam de conveniência e estudo-controle. Serão convidadas para participar dessa primeira parte do projeto cerca de 1,5 mil mulheres de Ribeirão Preto e 1,5 mil mulheres de São Luís, todas já no quinto mês de gestação. As crianças serão avaliadas em três momentos: ainda no útero, no momento do nascimento e com um ano de vida. Elas integrarão uma coorte maior, com 7,5 mil crianças, que serão estudadas somente em dois momentos:Na coorte de conveniência, os pesquisadores esperam encontrar de 12% a 15% de prematuros. "Esse grupo será o suficiente para responder à etiologia da prematuridade, tanto pelo lado social como pelo biológico", avalia Barbieri. Todo o estudo será dividido em duas partes - a primeira vai investigar hipóteses para a prematuridade, e a segunda avaliará indicadores de saúde perinatal e seus reflexos no desenvolvimento infantil.

Na primeira parte do estudo, serão investigadas hipóteses neuroendócrinas e imunoinflamatórias que levam a partos prematuros. Segundo Barbieri, já existem relatos, mas não estudos substanciais, sobre algumas evidências para essa ocorrência. Dentro das hipóteses neuroendócrinas, o estresse, associado à liberação de hormônios, é apontado como potencial causador de prematuridade.

"Pouco se sabe que tipo de estresse é capaz de desencadear o parto prematuro e a sua ação combinada com outros fatores de risco também é pouco estudada, como o uso de álcool e drogas", explica. O grupo pretende mapear experiências de discriminação racial, violência doméstica e falta de suporte social. Segundo o pesquisador, esses fatores podem levar ao estresse - que, por sua vez, pode desencadear a liberação do hormônio de CRH, hormônio liberador de corticotropina.

"Esse hormônio está em alta concentração na mulher grávida e tem um efeito cascata. Ele está diretamente ligado à liberação de outros hormônios que sinalizam a hora do nascimento", explica o professor. De acordo com os pesquisadores, tudo isso ainda pode estar associado à codificação de genes, ou seja, a mulher carregar determinado gene que pode, por algum motivo, ser potencializado e também levar à prematuridade.

O uso de drogas, álcool e tabaco também será investigado como possível causa. "Já existe até proposta da Organização Mundial da Saúde (OMS), baseada em alguns estudos, de que durante a gravidez o uso de álcool deve ser zero. Algumas evidências já apontam que o álcool pode provocar prematuridade. Já para o tabaco as evidências não são consubstancias para a prematuridade, mas sim para o baixo peso."

Nas hipóteses imunoinflamatórias, os pesquisadores vão estudar infecções maternas que seriam potencializadoras da prematuridade, como vaginose bacteriana, doença periodontal e infecção do trato urinário, associadas à suscetibilidade genética. As alterações na estrutura e na função placentária que podem levar à prematuridade, em especial as causadas por citomegalovírus, serão investigadas pelo grupo liderado pela professora Marisa Mussi Pinhata, da FMRP. O estudo de enzimas que regulam a composição da matriz celular e estão diretamente vinculadas ao desenvolvimento embrionário será elaborado pelo professor Ricardo Cavalli, também da FMRP.

Impactos 

A segunda parte do estudo pretende estabelecer o impacto da prematuridade e outras condições do nascimento no desenvolvimento da criança, como resistência à insulina, que leva a diabetes tipo 2, alterações neurológicas e comportamentais, fatores de riscos para alergia e chiado e alterações da saúde bucal. Nessa etapa, os resultados serão comparados com os obtidos nos estudos do grupo do professor Barbieri nos últimos 30 anos, em coortes de nascimentos ocorridos em 1978 e 1979 e em 1994.

"A mudança que ocorreu nos últimos anos, com diminuição de infecções e diarreia nos bebês, com consequente diminuição da mortalidade, o aumento do parto prematuro e de nascimentos de baixo peso e redução do crescimento intrauterino, levou a um novo modelo epidemiológico. Vamos estudar esse novo modelo, que vem acompanhado do crescimento das doenças imunológicas, como o aparecimento precoce do chiado e asma, por exemplo, e até a saúde bucal das crianças. Ninguém sabe as consequências da prematuridade e poucos estudos conseguem ser bem determinantes", enfatiza Barbieri.

Nos anos 70, segundo o coordenador, os prematuros tinham uma alta mortalidade, e os chamados grandes prematuros, com peso abaixo de 500g, tinham altíssima mortalidade. Até meados da década de 60, a OMS considerava natimorto (nascido morto) o bebê de 1kg para cima. Depois passou a considerar aqueles que morriam com peso de 500g para cima. "Em alguns serviços de saúde o grupo de 500g a 1.000g tinha taxa de mortalidade de até 100%. Os que não nasciam mortos acabavam morrendo no primeiro dia, na primeira semana ou no primeiro mês de vida", afirma.

Atualmente, com o avanço da tecnologia e a evolução da ciência médica, Barbieri lembra que mais de 60% das crianças que nascem com menos de 1kg sobrevivem. Paralelamente, aumentam os índices de partos prematuros. "Estamos vivendo outra transição. Essas crianças muito pequenas, que morreriam intraútero, hoje sobrevivem e estão indo para a escola. Temos casos até de prematuros que nasceram com 460 gramas e sobreviveram. Como é o desenvolvimento dessas crianças?", questiona.

Além dos professores Barbieri, Marisa e Cavalli, participam do projeto as professoras Heloisa Bettiol e Virginia Paes Leme Ferriani, da FMRP, e Maria da Conceição Pereira Saraiva, da Faculdade de Odontologia da USP de Ribeirão Preto (FORP), como pesquisadores principais. Serão responsáveis por projetos integrados os professores Antonio Augusto Moura da Silva, da Universidade Federal do Maranhão, e outros doze pesquisadores daquela instituição, além de cinco pesquisadores de Ribeirão Preto e doze colaboradores.