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O que acontece antes e depois do coronavírus: estudo inédito revela lições aprendidas com casos mais graves em Wuhan

Publicado em 10 março 2020

Por Mariana Alvim, da BBC News Brasil em São Paulo

Um paciente com Covid-19 que chega ao hospital com idade avançada, doenças crônicas como hipertensão e diabetes, além de sinais de sepse (inflamação sistêmica do organismo contra uma infecção) deve acender um alerta pois, segundo um estudo publicado nesta segunda-feira (9), estes são traços de um perfil mais vulnerável à morte pela nova doença — ao menos pelo que se viu em Wuhan, cidade chinesa em que o novo vírus surgiu.

Os autores do artigo no periódico médico Lancet dizem que trata-se do primeiro estudo a mapear a evolução do quadro de pacientes infectados pelo vírus Sars-Cov-2 que ou faleceram ou receberam alta do hospital.

Foram considerados quadros de 191 pacientes do Hospital Jinyintan e Hospital do Pulmão de Wuhan internados entre dezembro de 2019 e janeiro de 2020. Destes, 137 receberam alta e 54 morreram nos hospitais, considerados de referência para o tratamento do novo coronavírus.

Os autores do estudo alertam que seus resultados dizem respeito à amostra de Wuhan, portanto não podem ser automaticamente generalizados para outras partes do mundo.

Os pesquisadores, filiados a instituições chinesas, buscaram juntar os pontos do início, percurso e desfecho da doença nessas pessoas. Para isso, usaram informações de prontuários, exames e dados demográficos. Em seguida, construíram modelos matemáticos para identificar os fatores de risco que levaram à morte.

Uma das conclusões é a de que, como vêm mostrando outras pesquisas, a idade avançada é um fator de risco para a Covid-19. Comparados com aqueles que sobreviveram, pacientes que morreram eram, em geral, mais velhos — em média 69 anos versus 52.

"Desfechos piores em idosos podem ser explicados, em parte, ao enfraquecimento do sistema imunológico relacionado à idade. Uma inflamação maior pode favorecer a replicação do vírus e respostas mais prolongadas à inflamação, causando danos permanentes ao coração, cérebro e outros órgãos", explicou em um comunicado à imprensa Zhibo Liu, um dos autores da publicação e membro da equipe do Hospital Jinyintan.

Dos 191 pacientes analisados, cerca de metade (48%) tinha doenças crônicas — a mais comum, hipertensão (30% da amostra) e diabetes (19%). Após cálculos matemáticos, os autores consideram que estas comorbidades são também fator de risco para casos mais graves da Covid-19.

"Diabetes, doença arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal são todos fatores que independentemente do tipo de infecção, serão potenciais agravadores dela. Um indivíduo com diabetes que adquire uma pneumonia tem potencialmente um quadro mais grave do que um indivíduo de mesma idade e características — mas sem diabetes", explica à BBC News Brasil Rafael Jácomo, diretor técnico e médico do Laboratório Sabin de Análises Clínicas e título de doutorado em medicina pela Universidade de São Paulo (USP).

"A publicação confirma que isto ocorre também com a Covid-19 — o artigo tem esse valor, de confirmar uma impressão teórica (que poderia ser pressuposta pelo conhecimento sobre outros tipos de infecção)."

Em todos os pacientes, a complicação mais comum decorrente da Covid-19 foi a sepse (detectada em 100% dos pacientes mortos e 42% dos sobreviventes), seguida de insuficiência respiratória (98% versus 36%). A frequência de complicações como essas foi maior em pessoas que morreram do que as que tiveram alta.

É importante lembrar que a amostra em questão envolve pessoas não só infectadas como internadas — portanto, um recorte com casos mais avançados de infecção por Sars-Cov-2. Dois terços dos pacientes analisados tinham manifestações severas ou críticas da doença.

Conforme lembram os autores em seu artigo, à semelhança de outras infecções respiratórias virais, o conjunto de manifestações possíveis da Covid-19 é bem amplo, incluindo desde infecções assintomáticas e moderadas a pneumonias severas com insuficiência respiratória e até morte.

Hoje, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a estimativa de que 3,4% dos pacientes morrem por causa da Covid-19.

Sinais do corpo de que há uma infecção grave em curso

Há também dois indicadores detectados na entrada dos pacientes nos hospitais chineses que podem ajudar os médicos a rastrear mais cedo casos potencialmente graves — neste caso, não se trata de uma condição de saúde que já existia antes da infecção com o coronavírus, como por exemplo uma diabetes, mas justamente os efeitos da Covid-19. Um destes indicadores é uma pontuação alta no chamado escore de avaliação sequencial de falha de órgão ("SOFA score", em inglês).

Trata-se de uma avaliação comumente feita nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) a cada dia — exames e outras informações sobre o paciente são coletadas e compõem uma pontuação que indica uma menor ou maior inclinação à falha dos órgãos devido à sepse.

"A escala avalia por exemplo a creatinina, que é um marcador da função renal; a contagem de plaquetas, que em caso de sepse está reduzida", exemplifica Jácomo. "São critérios que demonstram a gravidade da manifestação da doença."

Outro indicador é um valor de dímero-D alto no sangue (maior que 1 ?g/L), fragmentos de proteína relacionados ao processo de coagulação.

"Casos de sepse e choque séptico normalmente vêm associados à chamada coagulação intravascular disseminada e que, por si só, eleva o dímero-D", diz o médico.

O artigo publicado no Lancet indicou ainda que casos mais severos de Covid-19 estavam relacionados a uma menor contagem de linfócitos (um tipo de glóbulo branco, parte do sistema de defesa); níveis elevados de interleucina 6 (um marcador de inflamação e doenças crônicas); e aumento das concentrações de troponina I de alta sensibilidade (um marcador de ataque cardíaco). Níveis aumentados desta troponina foram detectados em mais da metade dos pacientes que morreram.

Período de ação do vírus

Outro dado importante revelado pela publicação no Lancet foi a duração mediana do viral shedding — excreção, cascata ou disseminação viral em português.

"Isso significa que o vírus está se replicando, infectando novas células e circulando no corpo do paciente", explica à reportagem Rafaela da Rosa Ribeiro, doutora em biologia celular, pós-doutoranda pelo Hospital Albert Einstein e atualmente bolsista BEPE-FAPESP no Ospedalle San Rafaelle, em Milão, Itália (o segundo país mais afetado pelo novo coronavírus no mundo).

O artigo mostrou que a duração mediana da disseminação viral foi de 20 dias em pessoas que sobreviveram à infecção — variando de oito a 37 dias. Nos 54 pacientes que morreram, o vírus era detectável até a morte.

A disseminação viral é diferente da incubação — no primeiro caso, a infecção já está configurada, ou seja, o vírus não só está no corpo do paciente como provocando sintomas. Para autoridades de saúde como OMS e Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC), são casos como esses, os sintomáticos, os com maior risco de transmissão — e, por isso, os mais preocupantes.

Um relatório da OMS do último dia 6 de março afirma que "apesar de estarmos tomando conhecimento de que pessoas podem disseminar o vírus que causa a Covid-19 de 24 a 48 horas antes do aparecimento de sintomas, hoje, esta não parece ser uma fonte majoritária de transmissão".

"Pessoas assintomáticas podem ter o vírus, mas o sistema imunológico conseguiu conter a infecção e o vírus não está tendo a capacidade de se replicar e causar danos nas células. Portanto, elas não têm uma carga viral alta o suficiente para infectar outras pessoas", explica Ribeiro.

"O período de incubação vai desde o momento de contato com o vírus até quando ele começa a causar sintomas, quando ele está se replicando. Por isso, espera-se de 2 a 14 dias após o contato com uma pessoa infectada, pois esse tempo é o necessário para saber se a pessoa desenvolveu a doença — portanto, se o vírus se adquiriu a capacidade de se replicar."

Em comunicado à imprensa, Bin Cao, um dos líderes do estudo, alertou que os resultados devem ser incorporados com cautela nas políticas públicas.

"O extenso período de disseminação viral observado em nosso estudo tem implicações importantes para orientar as decisões sobre isolamento e tratamento antiviral de pacientes com infecção confirmada por Covid-19", afirmou Bin Cao, professor da Capital Medical University, em Pequim, China.

"No entanto, precisamos deixar claro que o tempo de disseminação viral não deve ser confundido com outras orientações para o isolamento de pessoas que podem ter sido expostas à Covid-19, mas não apresentam sintomas — pois neste caso, a orientação é baseada no tempo de incubação do vírus."

Limitações do estudo

Como é de praxe em publicações científicas, no Lancet, os autores do artigo reconhecem as limitações do estudo.

Uma delas é temporal, já que foram considerados casos até 31 de janeiro. Assim, os resultados refletem um estágio da doença, até em termos de mortalidade, que já é diferente hoje.

Além disso, não há um controle sobre o que aconteceu com os pacientes estudados antes que eles chegassem ao hospital — por exemplo, se tiveram dificuldade em conseguir remédios ou se foram atendidos quando já estavam bastante doentes.

Rafael Jácomo aponta também que a amostra de 191 pacientes é relativamente pequena, assim como o recorte temporal. O médico destaca ainda que fatores culturais e hábitos alimentares, além da própria estrutura de saúde de um país, podem mudar a relação entre comorbidades e infecção viral.