Entre las distintas vacunas contra la Covid-19 ya aprobadas en el mundo, ¿cúal es la mejor?. Para los especialistas que participaron de un webinar sobre el tema promovido por la FAPESP, de momento no es posible responder a esa pregunta. Como los inmunizantes fueron desarrollados por técnicas diferentes y testeados en condiciones distintas, no resultan comparables los resultados de los ensayos clínicos de fase 3 ya concluidos.
“No se puede decir que la protección de una determinada vacuna es mejor que la de otra, ya que no se han comparado entre sí y los resultados clínicos evaluados [en cada uno de los estudios de fase 3] son diferentes”, dijo Ricardo Sobhie. Díaz, profesor de la Escuela Paulista de Medicina de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), al ser consultado sobre cuál sería el inmunizador de su elección. "No hay respaldo científico para esta respuesta", dijo.
En la evaluación de la infectóloga Mirian Dal Ben, del Hospital Sírio-Libanês, las personas deben tomar “la primera vacuna que tengan la oportunidad”, ya que todas están siendo rigurosamente probadas y ninguna será aprobada si no hubiera datos de seguridad y eficacia que justifiquen la liberación de uso a gran escala.
Esta fue también la postura defendida por el profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP) Eduardo Massad. “Entré al protocolo del Instituto Butantan para evaluar la respuesta inmune de los ancianos. Entonces ya tomé CoronaVac. Pero tomaría cualquiera. La primera que aparezca, tómenla. Cualquiera de ellas protegerá contra la enfermedad, que es lo que importa ”, dijo el médico.
Emitido en directo el miércoles (03/02), el seminario "Diseño e interpretación de estudios sobre la eficacia de las vacunas" forma parte de la serie FAPESP COVID-19 Research Webinars, que se realiza con el apoyo del Global Research Council (GRC).
Durante el evento, Díaz explicó las diferentes plataformas existentes para la producción de vacunas. La más antigua y estudiada es la del virus inactivado, como es el caso de la CoronaVac (desarrollado por la china Sinovac Biotech y probado en Brasil por el Instituto Butantan) y de la Covaxin (desarrollado por el laboratorio indio Bharat Biotech). Este tipo de inmunizador ya es usado para combatir enfermedades como la gripe, el cólera, la rabia, la polio, la hepatitis A y la peste bubónica. La técnica consiste en cultivar el patógeno en el laboratorio e inactivarlo con calor o radiación para que, al ser inyectado en el cuerpo humano, no cause enfermedad, pero induzca una respuesta de defensa.
Otros cuatro tipos de vacunas están en desarrollo o ya se están utilizando en programas nacionales para combatir el COVID-19: las de vector viral (como la rusa Sputnik V, del Instituto Gamaleya, la británica ChAdOx1, de la Universidad de Oxford con el laboratorio AstraZeneca y la norteamericana Ad26.COV2.S, de Janssen / Johnson & Johnson), en las que una proteína del SARS-CoV-2 se inserta en un tipo de virus incapaz de replicarse en el cuerpo humano; las genéticas (como la de los laboratorios Moderna, Pfizer/Biontech y Fosun Pharma), que consiste en inyectar ácidos nucleicos del nuevo coronavirus para inducir la producción de proteínas virales en el cuerpo humano; y las vacunas proteicas de subunidades (como la del laboratorio estadounidense Novavax), elaboradas con fragmentos del virus.
En su presentación, Dal Ben explicó cómo se diseñan los estudios clínicos dedicados a evaluar la seguridad y eficacia de los inmunizadores. Hasta la fase 2, la atención de los investigadores se centra en los denominados “resultados de laboratorio”, es decir, normalmente se investiga en qué medida los vacunados desarrollan inmunidad humoral (anticuerpos capaces de neutralizar el virus) y celular (linfocitos que reconocen y destruyen células infectadas con SARS-CoV-2). Estas preguntas también se miden en la fase 3, sin embargo, en este caso, el objetivo principal es evaluar los “resultados clínicos” asociados con la inmunización.
Según el médico, un ensayo clínico de fase 3 puede intentar responder diferentes preguntas, por ejemplo, cuánto protege una dosis de la vacuna contra la aparición de COVID-19 o cuál es la protección proporcionada por dos dosis del inmunizador. También se puede evaluar en qué medida la vacuna evita hospitalizaciones, muertes o transmisión asintomática del virus por los voluntarios.
Según Dal Ben, y con base en las preguntas a responder que se define el diseño del ensayo: cuántas personas se incluirán, cuál debe ser el perfil de la población estudiada [edad, etnia, grado de exposición, presencia de comorbilidades, variantes predominantes en la región, etc.) y cómo se dividirán los voluntarios - es posible separar a los participantes en dos grupos (placebo y vacuna) o tres (placebo, una dosis de vacuna o dos dosis)- , entre otros formatos. También es necesario definir si el estudio será monociego (los voluntarios no saben a qué grupo pertenecen) o doble ciego (ni voluntarios ni investigadores conocen los grupos), qué tipo de placebo se utilizará (puede ser una sustancia inocua como solución salina u otra vacuna, por ejemplo) y cómo se controlará a los participantes.
“La forma cómo se monitoreará a los voluntarios y el tiempo de seguimiento también depende de la pregunta a responder. Si el resultado a evaluar es la infección por SARS-CoV-2, puedo detenerme tan pronto como el paciente tenga una prueba de RT-PCR positiva. Pero si quiero investigar si el caso se convertirá en una enfermedad grave o en la muerte, debemos vigilarlo durante más tiempo. Y solo con un seguimiento a largo plazo será posible descubir cuánto dura la inmunidad inducida por la vacuna”, dijo Dal Ben.
Cuanto más raro sea el evento a evaluar, mayor deberá ser el número de voluntarios incluidos en el estudio, para que, al final, los resultados sean estadísticamente significativos, explicaron los investigadores. Averiguar en qué medida una vacuna es capaz de evitar muertes (resultado que se produce entre el 0,5% y el 1% de los casos), por lo tanto, requiere un número mucho mayor de participantes que evaluar la protección contra la hospitalización (necesaria para aproximadamente el 20% de los pacientes contaminados por SARS-CoV-2).
Según Dal Ben, los estudios de fase 3 realizados para medir la eficacia de las vacunas contra el COVID-19 adoptaron criterios muy diferentes, lo que imposibilita la comparación de los datos. En el caso de CoronaVac, por ejemplo, se consideró como “casos sospechosos” a los voluntarios que, tras recibir la segunda dosis del inmunizador, presentaron fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, dolor muscular, cefaleas, dolor de garganta, congestión nasal, náuseas, vómitos o diarrea. En el caso de la ChAdOx1, de AstraZeneca, solo se consideraron sospechosos los pacientes que presentaron fiebre, tos, dificultad para respirar, anosmia (pérdida del olfato) o ageusia (pérdida del gusto).
“El dolor de garganta, que es un síntoma muy común en los casos leves de COVID-19, no fue considerada en la casuística del Reino Unido y del Brasil, según los datos publicados por AstraZeneca en la revista The Lancet. Se consideró solo en Sudáfrica. ¿Es por eso que la efectividad fue menor en Sudáfrica?”, preguntó.
Otro factor que dificulta la comparación, según Massad, es el hecho de que los participantes de cada estudio fueron vacunados en momentos y lugares diferentes , lo que hace que el grado de exposición al virus no sea comparable. En algunos casos, puede haber variación en la incidencia de la enfermedad incluso dentro del mismo estudio clínico, si los voluntarios en los grupos de placebo y vacuna son atendidos en diferentes momentos, algo que puede corregirse mediante modelos matemáticos, dijo el investigador.
El costo de la demora
Además de explicar las fórmulas utilizadas en los estudios clínicos para calcular la tasa de eficacia de una vacuna, Massad presentó un modelo mediante el cual estimó la cantidad de muertes que se evitarían en Brasil si la vacunación a gran escala ya hubiera comenzado en enero.
“Sin vacunar a nadie, terminaremos el año con 350.000 muertos. Hoy tenemos algo más de 220 mil y, si la vacunación hubiera comenzado en enero, ese número habría aumentado muy poco hasta diciembre [considerando que en seis meses se vacunaría el 70% de las personas susceptibles]. La demora de un mes costará 41.000 vidas más, dos meses serán 73.000, tres meses 97.000, y si comenzamos a vacunarnos de verdad en mayo, morirán 111.000 personas más. Este retraso en la introducción de la vacuna, por tanto, tiene un costo en vidas humanas”, dijo el investigador.
Los cálculos se realizaron considerando una vacuna con un 90% de eficacia, que tendría la adhesión del 80% de la población, y sin tener en cuenta las nuevas variantes virales posiblemente más transmisibles.
“Brasil tiene la capacidad de vacunar al menos a 10 millones de personas al día. Si tuviéramos dosis para todos, en poco más de 20 días podríamos saldar esa factura”, dijo Massad.
Para ver el seminario web completo, visite www.youtube.com/watch?v=6bNLtyMSIxE.
Traducción Programa INFOSALUD