Pela primeira vez, uma pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) identificou toda a extensão dos efeitos da covid-19 grave nos tecidos de crianças que morreram da doença. As análises comprovam a presença de lesões causadas pelo vírus sars-cov-2 em todos os órgãos vitais do corpo, associadas à Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P), responsável por complicações cardíacas, gastrointestinais e neurológicas. De acordo com os autores do estudo, o resultado reforça a importância de se pesquisar o diagnóstico de covid-19 em crianças com febre persistente, mesmo que tenham manifestações clínicas diferentes. A pesquisa também aponta que todos os pacientes com a SIM-P apresentaram obstruções nos vasos sanguíneos dos pulmões (microtombroses), mesmo com pneumonia leve.
Os resultados do trabalho são apresentados em artigo publicado na edição mais recente da revista científica EClinical Medicine, do grupo Lancet. De acordo com a professora Marisa Dolhnikoff, da FMUSP, que coordenou a pesquisa, os estudos de autópsia de covid-19 em crianças são raros, pois, felizmente, as mortes nessa faixa etária são menos frequentes quando comparadas aos números registrados entre adultos. “Nosso objetivo foi estudar os efeitos da covid-19 nos órgãos e tecidos de crianças que morreram com a forma grave da doença”, aponta, “e trazer informações que possam ajudar a entender as complicações decorrentes da infecção, em especial da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P), que é uma forma particular de apresentação clínica da covid-19 em crianças e adolescentes.”
Utilizando a autópsia minimamente invasiva (diagnóstico pós-morte sem abertura do corpo e exposição dos órgãos, por meio de técnicas de exame de imagem e biópsias), os pesquisadores analisaram cinco pacientes, de várias idades, desde menores de um ano até adolescentes maiores de 15 anos. “Os três pacientes com SIM-P tinham mais de oito anos de idade”, relata a professora. “Foram analisadas as alterações nos tecidos de todos os órgãos vitais, ou seja, pulmões, coração, rins, cérebro, fígado e baço, através de microscopia de luz e microscopia eletrônica, além da pesquisa do vírus sars-cov-2 por três métodos diferentes, RT-PCR dos tecidos, imuno-histoquímica e microscopia eletrônica”, explica a professora ao Jornal da USP.
Dois pacientes tinham doenças graves prévias: um com doença genética congênita e malformações, e outro com uma neoplasia. “Esses dois pacientes desenvolveram a forma mais clássica da covid-19, com doença predominantemente pulmonar, associada a complicações das doenças prévias”, descreve Marisa. Os outros três eram previamente saudáveis e desenvolveram a SIM-P, com manifestações distintas: miocardite e insuficiência cardíaca; quadro abdominal agudo, simulando apendicite; e quadro predominantemente neurológico, com múltiplas e constantes convulsões. “Esses três pacientes tinham em comum o sobrepeso ou obesidade, frequentemente associada ao maior risco de covid-19 grave, tanto entre adultos como em crianças.”
írus nos tecidos
“Identificados pela primeira vez, esses achados indicam que a lesão viral dos tecidos também tem papel importante na origem de complicações decorrentes da doença.”
A pesquisa aponta que os pacientes com SIM-P apresentaram pneumonia leve pelo vírus sars-cov-2 com obstrução de vasos sanguíneos dos pulmões (microtromboses), necrose de tecido cardíaco (em dois casos) e infecção viral de células dos vasos sanguíneos, mostrando a disseminação do vírus. “Uma miocardite viral foi a causa principal da insuficiência cardíaca e uma inflamação intestinal difusa, também de causa viral, foi responsável pelo quadro abdominal agudo”, aponta a professora. O vírus foi detectado nos tecidos de todos os pacientes, inclusive no coração e nos pulmões, no intestino do paciente com lesão intestinal e no cérebro do paciente com convulsões. “Identificados pela primeira vez, esses achados indicam que a lesão viral dos tecidos também tem papel importante na origem de complicações decorrentes da doença.”
Segundo a professora, os resultados da pesquisa reforçam que, apesar de rara, a covid-19 grave pode acometer crianças e levar à morte. “Dois padrões principais de covid grave podem existir, um deles é o de uma doença com predominância de comprometimento pulmonar (pneumonia grave pelo sars-cov-2, com dano alveolar difuso), à semelhança do que se observa em adultos”, aponta. O outro é a SIM-P, que pode causar miocardite e insuficiência cardíaca; colite com importantes manifestações intestinais (dor abdominal intensa, diarreia, vômitos), simulando inflamação por outras causas (apendicite, por exemplo); e quadro neurológico agudo (encefalopatia aguda) com convulsões. “As manifestações clínicas diferentes podem dificultar bastante o diagnóstico da SIM-P, por isso, é muito importante que, em crianças com quadro de febre persistente que apresentem quaisquer dessas apresentações clínicas, o diagnóstico de infecção pelo sars-cov-2 seja considerado e investigado, para que o tratamento seja iniciado adequadamente.”
As microtromboses pulmonares, já descritas em adultos com covid-19 grave, estão presentes também em crianças com SIM-P grave, mesmo que a pneumonia pelo vírus sars-cov-2 seja leve. “Além disso, os estudos de microscopia eletrônica mostram a presença de vasos capilares obstruídos por um acúmulo de hemácias, leucócitos, restos celulares e fibrina, indicando um comprometimento da microcirculação em todos os órgãos analisados das cinco crianças”, descreve ao Jornal da USP a professora Elia Caldini, da FMUSP, que também participou da pesquisa. “Essas observações também têm impacto no tratamento das crianças com SIM-P grave.”
De acordo com a professora, a literatura mostra que a SIM-P é caracterizada por uma reação inflamatória sistêmica e exacerbada, podendo ocorrer vários dias e até semanas após a infecção pelo sars-cov-2. “Entretanto nossos achados indicam que a SIM-P não é apenas uma reação inflamatória anormal em resposta à passagem do vírus no organismo”, enfatiza. “Mostramos que, nesses casos graves, há intensa invasão viral em diferentes tecidos, incluindo vasos sanguíneos, coração, pulmões, intestino e cérebro, levando à lesão tecidual por ação direta do vírus. A infecção persistente e sistêmica, com disseminação do vírus para vários órgãos, tem provável papel central na patogênese da SIM-P.”
"As manifestações clínicas diferentes podem dificultar bastante o diagnóstico da SIM-P, por isso, é muito importante que, em crianças com quadro de febre persistente que apresentem quaisquer dessas apresentações clínicas, o diagnóstico de infecção pelo sars-cov-2 seja considerado e investigado, para que o tratamento seja iniciado adequadamente.”
Para a compreensão dos danos que o vírus da covid-19 causa às células dos diferentes órgãos são fundamentais os estudos em microscopia eletrônica. “São usados aumentos maiores que 50.000 vezes para observar as alterações das células nas quais o vírus está presente, a fim de relacioná-las com as manifestações clínicas dos pacientes”, conclui a professora Elia.
Os achados do trabalho são descritos no artigo An autopsy study of the spectrum of severe COVID-19 in children: From SARS to different phenotypes of MIS-C, publicado na revista científica EClinical Medicine. Os primeiros autores do texto são o médico patologista Amaro Nunes Duarte-Neto e a professora Elia Caldini, da FMUSP, responsável pelo estudo por microscopia eletrônica.
O estudo foi realizado no Departamento de Patologia da FMUSP, coordenado pela professora Marisa Dolhnikoff, com colaboração do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP, LIM-07 do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, Hospital Universitário (HU) da USP, Divisão de Anestesia do HC e Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (Svoc), além do Instituto Adolfo Lutz.
Participaram do estudo os pesquisadores Amaro Nunes Duarte-Neto, Elia Garcia Caldini, Michele Soares Gomes-Gouvêa, Cristina Takami Kanamura, Renata Aparecida de Almeida Monteiro, Juliana Ferreira Ferranti, Andrea Maria Cordeiro Ventura, Fabiane Aliotti Regalio, Daniela Matos Fiorenzano, Maria Augusta Bento Cicaroni Gibelli, Werther Brunow de Carvalho, Gabriela Nunes Leal, João Renato Rebello Pinho, Artur Figueiredo Delgado, Magda Carneiro-Sampaio, Thais Mauad, Luiz Fernando Ferraz da Silva, Paulo Hilario Nascimento Saldiva e Marisa Dolhnikoff.
Mais informações: e-mail maridol@usp.br, com Marisa Dolhnikoff