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Programa InfoSalud (Argentina)

La colaboración internacional puede darle impulso a la medición de resultados en psicoterapia

Publicado em 20 fevereiro 2020

Por Maria Fernanda Ziegler, da Agência FAPESP

La elevación de los índices mundiales de ansiedad y de depresión convierte a los cuidados con la salud mental en una preocupación del siglo XXI, razón por la cual se vuelve necesario crear estructuras y destinar recursos públicos a la atención psicoterapéutica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la depresión afecta a 322 millones de personas en el mundo. En Brasil afecta a 11,5 millones de personas (el 5,8% de la población), mientras que los trastornos relacionados con la ansiedad afectan a más de 18,6 millones de brasileños (el 9,3% de la población).

Frente a este panorama, los grupos de investigación en psicoterapia clínica de distintos países o regiones pueden obtener avances significativos al incorporar herramientas de evaluación de resultados similares. La generación de datos basada en metodologías análogas volvería posible la adopción de tecnologías avanzadas de análisis como el machine learning (que permite analizar una gran cantidad de información mediante la aplicación de métodos estadísticos, de manera tal de hallar patrones de repetición que permitan efectuar determinaciones o predicciones, por ejemplo).

Este tema fue objeto de un debate entre especialistas de distintas orientaciones dentro de la psicoterapia –entre ellas la terapia de la conducta, la terapia cognitiva conductual y la terapia humanista– durante la Escuela São Paulo de Ciencia Avanzada en Salud Mental e Intervenciones Basadas en Evidencias, realizada a finales del año 2019 en la ciudad de Amparo, en el estado de São Paulo, Brasil.

El evento contó con la coordinación del Centro de Educación y Ciencias Humanas de la Universidad Federal de São Carlos (CECH-UFSCar) en colaboración con el Centro Paradigma de Ciencias del Comportamiento, y con el apoyo de la FAPESP en la modalidad Escuela São Paulo de Ciencia Avanzada (ESPCA). Y en él estuvieron reunidos alrededor de 80 investigadores, la mitad de Brasil y los demás de Irlanda, Colombia, Estados Unidos y España.

De acuerdo con Maria de Jesus Dutra dos Reis, coordinadora de la Escuela, es necesario que la comunidad científica que produce datos en psicoterapia se reúna e impulse la colaboración internacional en investigación.

No obstante, según ponderó la investigadora, aún no existe un consenso acerca de este tema entre las diversas orientaciones de la psicoterapia. “La psicología no es paradigmática y, por consiguiente, los terapeutas de distintas vertientes tienden a elegir procesos diferentes para medir los resultados de sus intervenciones. Cada uno tiene una forma de sistematizar los procesos de intervención, lo cual vuelve a menudo difícil cuantificar en forma unificada o sistemática las evidencias de efectividad. Más allá de ello, existen particularidades en la conceptualización y en la medición de los procesos en examen en los tratamientos de psicoterapia, sobre todo en temas tales como la subjetividad, los afectos o las emociones”, dijo Dutra dos Reis.

Los trabajos colaborativos

Uno de los objetivos de los organizadores de la Escuela consistió en impulsar estudios científicos con base en el empleo de algunas herramientas de medición de resultados, de modo tal de asegurar la reproducibilidad de estudios en los cuales se investigue la efectividad del proceso terapéutico. Este movimiento requiere que centros de investigación de países o regiones distintas trabajen colaborativamente.

“Las directrices que contemplan tratamientos de base empírica requieren la existencia de distintos estudios clínicos aleatorizados y controlados en diferentes laboratorios. Al fin y al cabo, es sumamente difícil que un solo psicoterapeuta –o un laboratorio– atienda a un gran cantidad de pacientes a punto tal de reunir una cantidad de datos suficiente como para reunir una base empírica”, dijo Francisco Ruiz, investigador del Departamento de Psicología de la Fundación Universitaria Konrad Lorenz de Colombia, y uno de los conferencistas de la Escuela.

Ruiz ha realizado investigaciones centradas en la psicología clínica en colaboración con universidades de España. “La colaboración tiende a mejorar la calidad de los estudios y el impacto de los artículos. Más allá de ello, cuando existen diferentes laboratorios participando en una investigación en psicología clínica, podemos tener en cuenta también nuevos factores como la cultura de un determinado país, algo que aún resulta sumamente difícil estudiárselo científicamente”, dijo.

La entropía

De acuerdo con Dutra dos Reis, es posible trazar un paralelo entre las variables del proceso terapéutico –presentes en el profesional de la salud, en el paciente y en los sistemas sociales, económicos o en la familia, por ejemplo– con la Teoría del Caos.

“Es factible encontrar similitudes entre el sistema con alta complejidad trabajado en la psicología clínica y las partículas con aumento del grado de desorden [entropía] de la Teoría del Caos: el proceso es sofisticado, pero no podemos asumir a priori que la complejidad en la investigación del proceso terapéutico no pueda contar con una medición en común. Debemos trabajar en la psicología clínica con la perspectiva de que algún orden o regla emerge del sistema, de que existiría algún modelo específico para la descripción de ese aparente caos”, dijo Dutra dos Reis.

De acuerdo con la Teoría del Caos, aplicada en disciplinas tales como la matemática, la física y la biología, las partículas no están organizadas en el ambiente cuando están en entropía. Así y todo, los sistemas caóticos poseen reglas que pueden entenderse bien. “Solo contaremos con modelos fuertes en psicología de contar con muchos datos, y de poder analizarlos de la misma manera que se analizan las entropías de la Teoría del Caos”, dijo.

“No es que no exista orden, no es que un ambiente en caos no posea un modelo explicativo: sucede que es un sistema activo e inestable. Por eso es necesario generar una gran cantidad de datos para que se puedan identificar todos los subsistemas. Y es eso lo que estamos haciendo en esta Escuela: estamos debatiendo herramientas tendientes a poner dato por dato en el análisis de discurso, a los efectos de entender cómo y por qué esas ‘partículas’ se encuentran en estado caótico y cómo interactúan”, añadió.

De esta forma, las herramientas de medición unificadas y los análisis de procesos terapéuticos integrados y transculturales tendrían impacto también en la construcción de una investigación más abarcadora, e incluso podrían contribuir para la formulación de políticas públicas con el correr del tiempo.

“La psicología es una ciencia que debe construir una teoría referente a las más diversas variaciones posibles del comportamiento, la cognición y las emociones de los individuos. No basta con la descripción de los procedimientos de intervención que serían eficientes tan solo para la mayoría de las personas [la normativa media]. Como toda ciencia humana, debe describir y predecir también con respecto a quienes se ubican fuera de esa mayoría normativa”, dijo Dutra dos Reis.

No obstante, de acuerdo con la investigadora, pese a la importancia de la vastedad, es necesario establecer cuáles serían los procedimientos de intervención que le aportarían beneficios a la mayoría de los individuos. “Al fin y al cabo, cuando los recursos son pocos y el sufrimiento humano es severo, se vuelve fundamental detectar evidencias que puedan orientar a los diversos profesionales de la salud y, como un proceso derivado de ello, a la construcción de políticas de salud mental efectivas”, dijo Dutra dos Reis.

Michel Lambert, investigador de la Brigham Young University (Estados Unidos), cuyo método de rastreo de resultados de tratamientos en psicoterapia ha sido aplicado por clínicas, empresas de salud y gobiernos en diversos países del mundo, sostiene que las fallas en los tratamientos sugieren la necesidad de medir y monitorear las respuestas de los pacientes en el transcurso de sus tratamientos.

“Resulta indiscutible que la psicoterapia tiene un impacto positivo sobre los trastornos psicológicos. Con todo, los ensayos clínicos demuestran que existen fallas en la respuesta de los pacientes y que hasta el 65% de las personas en atención de rutina dejan sus tratamientos sin beneficios medidos. En el caso de la investigación científica, los estudios precisan replicarse para que exista progreso en el área”, dijo Lambert.

La ciencia de la computación

Los expertos reunidos en el evento apuntaron el beneficio de valerse de la labor de áreas de la ciencia de la computación como el machine learning para entender las diversas variables de un tratamiento psicoterápico.

“Es sumamente complejo, son muchas variables las que interactúan en la psicoterapia, y esas herramientas son excelentes para el estudio de sistemas complejos. En investigaciones sobre el miedo, por ejemplo, tenemos en cuenta factores tales como el refuerzo positivo, el castigo y el control de estímulos. Pero todo se analiza por separado. No podemos intentar elaborar un paquete de psicoterapia como se elabora una pastilla, pues cada decisión implica una reacción distinta. En el propio consultorio, en la práctica, no funciona así”, dijo Felipe Corchs, docente del Instituto de Psiquiatría del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (HC-FM-USP).

De acuerdo con el investigador, es posible notar que ciertos estudios en psiquiatría y neurociencia se han acercado más a las ciencias de la computación. Sin embargo, esta tendencia es menor en la psicoterapia clínica, muy probablemente por el hecho de que esta área posee una carga tan grande de subjetividad.

“La psicoterapia implica innumerables episodios cuya medición objetiva no resulta tan fácil, pues los mismos suceden en la vida privada de las personas. Es incluso posible en la neurociencia o en la psiquiatría medir objetivamente cuánta oxigenación existe en determinada área del cerebro, o medir el efecto de un medicamento. Pero en psicoterapia no se puede medir exactamente lo que el paciente está sintiendo, a no ser que él me lo cuente, pero eso puede llegarme sesgado por diversos motivos”, dijo.

Para Corchs, aun cuando con las nuevas tecnologías no se logre eliminar el carácter subjetivo de la psicoterapia, quizá sea posible acceder a información útil y pasible de generar avances en la investigación científica.

“Nunca llegaremos en las investigaciones científicas a una parte importante de la psicoterapia que es subjetiva. Empero, no veo otra salida sino la de formular sistemas computacionales, matemáticos y de predicción. Es lo más cercano que logramos llegar con respecto a todas las variables implicadas en la complejidad de la psicoterapia”, dijo.