Notícia

Gen Medicina

Influência do tempo na UTI neonatal no comportamento de bebês prematuros

Publicado em 26 julho 2018

A Dra. Maria Beatriz Martins Linhares, professora associada da FMRP-USP, é orientadora do estudo “Impacto do risco neonatal e do temperamento no comportamento de crianças nascidas pré-termo na fase pré-escolar”, de autoria da Dra. Rafaela Guilherme Monte Cassiano e realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Apoiada pela FAPESP, a pesquisa verificou o impacto do tempo de internação na UTI neonatal nos problemas de comportamento relacionados ao eixo de regulação emocional dos bebês, na fase de 18 a 36 meses, independentemente do nível de prematuridade e da presença de displasia pulmonar ou retinopatia da prematuridade na fase neonatal.

GEN – Como foram selecionados os participantes do estudo?

MBML – As 100 crianças que participaram do estudo nasceram pré-termo e passaram por internação na UTI Neonatal do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da FMRP-USP. Essas crianças eram acompanhadas em um programa de seguimento longitudinal de prematuros, que é uma rotina do referido hospital. Nesse contexto, as crianças na fase de 18 a 36 meses de idade foram localizadas e as mães convidadas a participar do estudo. Aquelas que concordaram, responderam as escalas sobre o temperamento e os problemas de comportamento das crianças nesta fase. Foram incluídas no estudo crianças nascidas com idade gestacional menor do que 37 semanas, porém foram excluídas as nascidas com malformação congênita e/ou hemorragia periventricular graus III ou IV e/ou que apresentassem dependência de oxigênio (O2) na época da coleta de dados.

GEN – Quais os principais tópicos avaliados na pesquisa?

MBML – O objetivo principal do estudo foi comparar indicadores de temperamento e comportamento entre grupos de crianças nascidas pré-termo diferenciados, de acordo com o grau de prematuridade, a presença de displasia broncopulmonar e a presença de retinopatia de prematuridade, controlando-se outras condições clínicas neonatais e a idade cronológica das crianças na faixa de 18 a 36 meses.

Estudos anteriores já haviam demonstrado que crianças nascidas pré-termo, quando comparadas com as crianças nascidas a termo, apresentaram mais problemas de comportamento e características de temperamento com menor regulação da reatividade. O que precisávamos era avançar no sentido de entender melhor quais as outras variáveis presentes nos prematuros precisariam ser mais bem exploradas e verificar as relações com o temperamento e comportamento das crianças.

O estudo avançou em compreender sobre quais outros riscos associados ao nascimento pré-termo poderiam elevar os problemas de comportamento nesse grupo de crianças nascidas prematuras com maior vulnerabilidade para o desenvolvimento. Foram então exploradas as condições clínicas associadas (displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade) nesta amostra de crianças estudadas, assim como o grau de prematuridade e o tempo de internação na UTI Neonatal.

GEN – Quais os achados do estudo?

MBML – Ao avaliar o comportamento e o temperamento das crianças nascidas prematuras na fase de 18 a 36 meses, foi encontrado que as crianças nascidas pré-termo que tiveram maior tempo de internação na UTI Neonatal apresentaram significativamente mais problemas de comportamento, especificamente problemas de reatividade emocional, em comparação àquelas que passaram menos tempo internadas na fase neonatal. Por outro lado, os antecedentes das crianças do grau de prematuridade e da presença de displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade não tiveram efeito diferencial no comportamento e temperamento das crianças nascidas pré-termo.

GEN – Tendo em vista que a fase inicial da vida do bebê é uma janela de oportunidade para o desenvolvimento ao longo de toda sua vida, qual o impacto deste período na UTI?

MBML – A internação na UTI Neonatal representa um grande paradoxo no desenvolvimento dos bebês prematuros. De um lado, significa a oportunidade de cuidados e sobrevivência, mas, por outro lado, representa um ambiente estressor e adverso permeado por desconforto e dor inerentes a rotina dos procedimentos a que são submetidas diariamente para poder sobreviver. Desse modo, o estresse e as experiências dolorosas no início do desenvolvimento constituem-se fatores de risco ao desenvolvimento da criança nascida prematura, afetando em especial os processos de autorregulação no seu desenvolvimento.

Inicialmente, os bebês precisam ter a regulação fisiológica (batimento cardíaco, respiração, controle de temperatura, ciclo de vigília e sono); em seguida, na fase dos dois primeiros anos, estabelece-se regulação emocional (ansiedade, medo); posteriormente, a regulação do comportamento das crianças, se estabelece em torno dos 4 a 5 anos. A autorregulação emerge em torno de três ou quatro anos de idade com o desenvolvimento do sistema de atenção, que é relevante para controle voluntário, aumentando o potencial de regulação do comportamento.

No caso dos bebês prematuros, deve-se atentar para a importância de regulação fisiológica no contexto da UTI Neonatal, por meio de cuidado ao desenvolvimento, protegendo-os contra os efeitos nocivos de estímulos estressores e dolorosos (luz, ruído, procedimentos dolorosos repetidos, entre outros). Os bebês prematuros têm maior sensibilidade perceptual no temperamento, o que leva a maior reatividade aos estímulos ambientais e mais dificuldades de processamento de múltiplos estímulos simultaneamente.

Existem evidências científicas suficientes para saber que os bebês sentem dor, assim como sobre os manejos efetivos de alívio da dor por meio de manejo farmacológico e não farmacológico. Além disso, a proximidade dos pais aos bebês prematuros internados na UTI Neonatal pode ser uma estratégia de proteção ao vínculo afetivo necessário ao seu desenvolvimento saudável nesses bebês vulneráveis.

Esse é um bom começo para proteger os bebês nessa trajetória de riscos no início desenvolvimental. Não podemos deixar os riscos serem cumulativos e com efeitos em cascata na sua trajetória de desenvolvimento. É importante lembrar que, a partir de problemas de comportamento na primeira infância, é possível identificar indicadores de risco de problemas de comportamento em fases posteriores do desenvolvimento. Até os três primeiros anos de idade, devido a grande plasticidade cerebral e poder de modificabilidade do desenvolvimento das crianças, temos um grande potencial de prevenção desses problemas emocionais e comportamentais.

Podemos começar reduzindo riscos e danos ao desenvolvimento dos bebês prematuros já no ambiente da UTI Neonatal, por meio de treinamento de uma equipe interdisciplinar para o atendimento das demandas de desenvolvimento dos bebês.

GEN – Ao longo do seu desenvolvimento, além do comportamento, o temperamento da criança também pode ser alterado?

MBML – Sim, o temperamento da criança tem uma forte base biológica, mas é afetado sobremaneira pela experiência ambiental, podendo, portanto, mudar ao longo do desenvolvimento. O temperamento relaciona-se com os traços disposicionais relativamente estáveis, que envolvem os sistemas reativos iniciais, que se tornam cada vez mais regulados na medida em que os sistemas de inibição voluntária direcionados ao controle dos medos e do sistema de atenção amadurecem.

O comportamento é passível de ser modificado por meio de práticas educativas positivas dos pais e de outros educadores. O temperamento, por sua vez, pode ser entendido nos seus fatores interligados do afeto negativo, da extroversão e do controle voluntário, a fim de analisar os traços disposicionais predominantes que são base para diversos comportamentos de internalização (tipo: timidez, ansiedade, medo) e externalização (tipo: agitação, agressividade, desatenção).

No caso do temperamento, os cuidadores podem identificar os principais traços das crianças e ajudar, por meio da interação social, nos processos de ajuste da reatividade e regulação emocional e comportamental. Por exemplo, se uma criança tem um temperamento com traços de maior inibição e menor reatividade, sendo muito controlada e retraída nos contatos com as pessoas, os cuidadores principais (pais e educadores) podem ser correguladores desse processo promovendo experiências positivas que ajudem na sua socialização.

No outro sentido, se a criança é muito agitada, com extrema reatividade e com preferência por ter prazer de alta intensidade em suas atividades, os cuidadores devem ajudá-la a se acalmar, autorregular-se, pensar antes de agir e ter experiências prazerosas em atividade de baixa intensidade. Esses são exemplos das interações bidirecionais entre as características do temperamento das crianças e do papel de seus cuidadores como correguladores no seu desenvolvimento.

GEN – De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o Brasil é o 10º país com a maior taxa de nascimento prematuro. Com base nesses achados, a sra. acredita que há necessidade de programas de cuidados do desenvolvimento na estrutura das UTIs Neonatais?

MBML – Certamente. Esta é uma obrigação e um compromisso humano e ético. Deve-se cuidar da sobrevivência dos bebês prematuros, assim como da sua qualidade de vida e de seu desenvolvimento. Nesse sentido, é preciso reduzir ao máximo experiências estressantes e dolorosas no contexto da UTI Neonatal para melhorar as estratégias de proteção durante o desenvolvimento inicial do bebê. Existem evidências científicas que demonstram a importância de se investir no cuidado desenvolvimental na UTI Neonatal.

Desde 1980, já existe uma série de estudos sobre cuidado desenvolvimental em UTI Neonatal, assim como, desde 1990, já existem evidências sobre os estudos de dor em neonatos. Esta é uma área que temos pesquisado, especificamente, sobre avaliação e manejo de dor em neonatos prematuros. Encontramos que a reatividade à dor dos bebês na fase neonatal foi preditora de indicadores de afeto negativo no temperamento na fase de 18-36 meses. Portanto, deve-se ter intervenções protetoras nessa fase neonatal. A boa notícia é que estudos de revisão sobre a eficácia de intervenções em cuidado ao desenvolvimento de recém-nascidos pré-termo em UTI Neonatal mostraram impactos positivos a curto e médio prazo no desenvolvimento.

Os impactos a curto prazo foram melhores nos parâmetros fisiológicos, comportamentais, neurológicos e clínicos dos recém-nascidos, além de haver maior regulação dos sistemas autonômico, motor e de autorregulação, menos dor e melhor desenvolvimento neurocomportamental, neurofisiológico e neuroestrutural. Os impactos a médio prazo, por sua vez, estavam relacionados à melhora no desenvolvimento da autorregulação e desenvolvimento cerebral de crianças nascidas pré-termo na fase escolar.

Pode-se concluir que os programas de cuidado ao desenvolvimento na UTI Neonatal trazem benefícios ao desenvolvimento dos bebês prematuros. Porém, deve-se destacar que esses bebês precisam de seguimento pós-alta em programas de seguimento longitudinal interdisciplinar de caráter preventivo. No HCFMRP-USP temos este programa de seguimento que acompanha as crianças até a fase escolar para dar suporte a elas e aos pais.