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Tribuna do Norte (Natal, RN) online

Estamos implantando a pediatria do futuro

Publicado em 16 fevereiro 2014

Por Carlos Fioravanti e Neldson Marcolin

São Paulo - Magda Carneiro Sampaio é uma pediatra que assume suas preferências com tranquilidade: “Só tenho olhos para os bebês. Ainda bem que temos bastante gente aqui no hospital para tratar das crianças maiores e adolescentes”, ela diz. Ao gosto pessoal soma-se uma razão científica. Desde os primeiros passos como pesquisadora, ela quis entender o desenvolvimento imunológico da criança a partir dos primeiros dias de vida. Junte a pediatria com a imunologia e tem-se aí uma profissional capaz de conciliar bem a atividade clínica intensa com a investigação experimental de laboratório.

Uma das primeiras no Brasil a trabalhar na área de imunodeficiências primárias, Magda é uma das criadoras de um projeto que procura tornar o diagnóstico das crianças mais humano e seguro, recomendando aos médicos atenção redobrada nos exames clínicos e físicos dos pacientes em vez da habitual longa lista de testes laboratoriais. Ela foi também uma das coordenadoras de um projeto que defende uma nova prática de pediatria para as crianças que poderão viver até 100 anos ou mais, visando à prevenção precoce das doenças crônicas do adulto e do idoso.

A seguir a entrevista concedida à Pesquisa FAPESP sobre crianças,  ciência e a pediatria que vai cuidador dos bebês que viverão mais de 100 anos num futuro próximo.

A senhora sempre tem algum projeto ambicioso à vista. Qual o mais recente?

Um dos mais recentes, de cunho educativo e social, é o “Diagnóstico amigo da criança”. Ele consiste em reduzir o impacto negativo dos procedimentos diagnósticos para a criança, principalmente nas menores. Esse projeto tem três vertentes. A primeira, em que me envolvi mais, visa reduzir a quantidade de sangue que se colhe da criança. É comum tirar vários tubos de sangue e a criança não aguenta. Um bebê de 2 quilos tem uma quantidade muito pequena de sangue, menos de 200 mililitros (ml), aproximadamente um copo de tamanho médio. O volume de sangue a ser coletado é determinado pelo tipo de análise, independentemente da idade e do peso do paciente. Para se fazer a análise propriamente dita, é necessária uma quantidade diminuta de sangue. O problema é a chamada fase pré-analítica, de coleta e preparo do material, que ainda requer que se colha muito sangue. A principal causa de transfusão de sangue em crianças pequenas que ficam internadas se dá em razão do excesso de sangue retirado. Tira-se tanto que é preciso repor. No ICr, passamos a usar sistematicamente tubos muito menores do que os utilizados normalmente. É uma economia de cerca de 90%.  Estamos começando a disseminar a ideia de que se desperdiça sangue, o que pode representar um agravo para a evolução clínica do paciente pediátrico.

Quais as outras vertentes desse projeto?

A segunda delas é reduzir a radiação a que a criança é exposta nos exames de imagem. Falo da patologia clínica, dos exames de imagem, que são muito importantes. Existem algumas radiações inócuas e outras potencialmente muito perigosas, as chamadas radiações ionizantes. A principal é o raio X. Um trabalho inglês e outro australiano demonstram o risco do raio X e da tomografia, que usa grandes quantidades de raio X para gerar as imagens. Os dois estudos, feitos com grandes números de crianças e adolescentes, mostram maior risco para o desenvolvimento de  leucemia, linfomas e tumores cerebrais nas pessoas expostas à radiação.

É possível diminuir essa exposição?

Sim. Primeiro, deve-se usar a ultrassonografia em todos os exames que forem possíveis porque essa é uma radiação inócua. Há mais de 30 anos é usada em fetos, durante a gestação, sem relatos de problemas. Mas temos algumas situações, por exemplo, a exploração do tórax, em que o ultrassom não é bom, sendo a radiografia convencional e a tomografia os melhores meios exploratórios. No entanto, é preciso que fique muito claro que uma tomografia só deve ser solicitada para uma criança em uma situação excepcional, dada a enorme quantidade de radiação necessária para a geração das imagens. Outro meio para investigação é a ressonância magnética, que usa ondas de rádio, consideradas não ionizantes. Mas a máquina é caríssima e é enorme o tempo necessário para a obtenção das imagens, exigindo que a criança fique imóvel por muito tempo, o que é difícil, daí a necessidade de sedação e mesmo de anestesia em alguns casos. Vem então a nossa terceira vertente, que é humanizar o atendimento para acolher o paciente e reduzir ao máximo os procedimentos anestésicos e de sedação, que têm obviamente riscos, mesmo que pequenos. O princípio de tudo é que os médicos resgatem a importância da clínica. Hoje, o que era exame complementar virou principal! Há uma verdadeira inversão da lógica do diagnóstico médico, que se baseia na formulação de uma hipótese diagnóstica com base nos dados clínicos, obtidos na anamnese [entrevista com o paciente] e no exame físico. Os exames complementares, laboratoriais ou de imagem, são solicitados se forem necessários para confirmar ou afastar as hipóteses levantadas.

Será preciso, então, que o profissional da saúde volte a examinar o paciente com tempo e interesse...

Com tempo e atenção, o que começa pela conversa com a família. Uma anamnese bem-feita é importantíssima. O que mais me preocupa é que hoje as famílias acham que se não for solicitada uma lista de exames, se a criança não for submetida a um raio x, não foi bem atendida. E é exatamente o contrário, o bom atendimento é representado pela boa anamnese e pelo exame físico cuidadoso, e então os exames complementares serão dispensáveis na maioria das consultas pediátricas. Um verdadeiro absurdo acontece com crianças com problemas respiratórios crônicos, asma brônquica, por exemplo, que são submetidas a pelo menos uma radiografia em cada crise! Deixam-se de identificar as causas e os fatores desencadeantes do problema e tratam-se os sintomas, sempre com base num raio X, que quase sempre mostra o que uma boa ausculta pulmonar facilmente já teria revelado.  Por isso, o “Diagnóstico amigo da criança” é sobretudo um programa de caráter educativo para profissionais da saúde e para a população. Temos de lembrar os médicos de que a radiação é perigosa, que não dá para expor demais o paciente, que se pode tirar menos sangue para as análises realmente necessárias, entre outras medidas. E também as famílias têm de estar conscientes sobre os riscos do raio X, para não falar dos custos financeiros. A assistência médica está ficando impagável.

Qual o perfil de crianças que o instituto atende?

Atendemos aqui a minoria de crianças com doenças raras, graves, complexas. Estima-se que 85% das crianças sejam completamente saudáveis, enquanto 15% podem ter alguma doença crônica, sendo a mais comum a asma brônquica leve. Antes a doença mais comum na população pediátrica brasileira era a cárie dentária, que atingia mais de 50% e caiu muito rapidamente nas últimas décadas. Em segundo lugar, vêm os índices crescentes de obesidade. Em pouco tempo passamos da desnutrição para a obesidade. Em terceiro lugar, aparecem os distúrbios comportamentais e neurológicos leves, tais como dificuldade de aprendizado e atenção e hiperatividade. Temos 240 leitos em dois hospitais: o Instituto da Criança e o Itaci [Instituto de Tratamento do Câncer Infantil], que é o nosso serviço de onco-hematologia, onde se fazem transplantes de células hematopoiéticas. Fazemos cerca de 8 mil atendimentos por mês no ambulatório e no pronto- -socorro, majoritariamente de doenças crônicas graves, complexas e raras. São realizadas em média 200 cirurgias por mês, destacando-se os transplantes hepáticos, renais e cirurgias de malformações congênitas. As crianças que atendemos vêm de todo o Brasil.

E Pediatria do Futuro?

Em 2005 começamos um projeto chamado “Uma nova pediatria para crianças que vão viver 100 anos ou mais”. É dirigido à prevenção precoce das doenças crônico-degenerativas do adulto e do idoso, que sabidamente começam a se instalar bem cedo. O enfoque maior está nas famílias que já têm risco para determinadas doenças, como doença coronariana e obesidade. A osteoporose, por exemplo, manifesta-se depois dos 50 anos, mas tem de ser prevenida desde cedo, porque a maior parte da massa óssea se forma nos primeiros 20 anos. Logo, é o pediatra que tem obrigação de orientar a prevenção. Trata-se de um projeto transversal de mudança de postura, porque a ação do pediatra tem um impacto ao longo de todo o ciclo de vida. Nesse projeto trabalhamos muito em colaboração com o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, o IMIP. No ano passado, um médico de lá, João Guilherme Bezerra Alves, e eu fizemos um resumo para os pediatras, em 10 passos, das principais recomendações para que as pessoas cheguem aos 90 ou 100 anos com saúde: 1) assistência pré-natal, 2) aleitamento materno, 3) estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis desde o primeiro momento, 4) vigilância do crescimento e desenvolvimento, 5) prevenção de infecções, em especial pelas vacinas, 6) estímulo à atividade física e combate ao sedentarismo, 7) prevenção do tabagismo, alcoolismo e uso de drogas, 8) identificação precoce de hipertensão, diabetes, dislipidemias, tendência a osteoporose, 9) prevenção da saúde mental, e 10) educação para prevenção da violência. Essa última é uma questão bem brasileira, mas que mata muitos jovens. Grande parte das questões abordadas nesse trabalho não tem nada de pesquisa feita por nós. Fizemos a junção e a revisão de outros trabalhos, ou seja, uma translação de conceitos e resultados de bons estudos para a prática médica.

A senhora parece gostar muito de crianças bem pequenas?

É verdade, tenho olhos só para bebês. Ainda bem que temos bastante gente aqui para tratar das crianças maiores e adolescentes. O que me interessa mais é realmente o começo da vida. Não canso de olhar os bebês. Eles me encantam, mesmo depois de 40 anos de profissão.  O começo de vida é quase sempre muito tumultuado em termos de infecção. Nos primeiros 2 anos as crianças sofrem com isso, sabendo-se hoje que algumas têm um desenvolvimento imunológico mais lento. Para mim o tema de maior interesse é a imaturidade imunológica e como a natureza inventou formas de supri-la por meio da passagem de anticorpos pela placenta e pelo aleitamento.

Quando cursou medicina, a senhora já tinha essa visão?

Não. Minha primeira paixão foi a relação patógeno-hospedeiro e imunologia. Só depois me apaixonei pelo desenvolvimento da criança, que é algo extraordinário.

Vocês tentaram fazer uma vacina?

Estávamos muito perto disso, tínhamos os antígenos candidatos e sabíamos que a vacina teria de ser viva para colonizar o intestino. Tínhamos identificado uma organela que a bactéria usa para aderir ao intestino, altamente antigênica, estávamos prontos para expressá-la num probiótico, mas havia uma resistência grande nessa época, e ainda hoje, para se fazer um organismo geneticamente modificado. A vacina acabou não acontecendo, porque a partir do final dos anos 1990 as diarreias infecciosas causadas por Escherichia coli começaram a diminuir. Isso graças nem tanto à medicina, mas à melhoria das condições de vida da população, com saneamento e educação. Foi a médica Zilda Arns, da Pastoral da Criança, que ensinou as mães de todo o país a tomarem providências rápidas para prevenir a desidratação. Ela inventou aquela colherinha com uma medida para o sal e outra para o açúcar, suficientes para um copo de água, e estava pronto um excelente soro caseiro.

A senhora também se interessa por doenças raras?

À medida que as doenças infecciosas são controladas por saneamento e vacinas, as crianças que têm doenças raras sobrevivem mais, e temos de cuidar bem delas. Um desses grupos de doenças são as imunodeficiências primárias ou IDPs, quase todas monogênicas. Existem hoje cerca de 180 IDPs diferentes. Criamos em março o Consórcio Brasileiro de Centros de Referência e Treinamento em Imunodeficiências Primárias, o CoBID, com médicos e pesquisadores de todo o país. A ideia é que um centro mais avançado ajude outro menos avançado a identificar os doentes o mais cedo possível.

É possível identificar o problema já no recém-nascido?

É muito difícil. O grande desafio é reconhecer os casos mais graves o mais cedo possível, porque para essas crianças a única possibilidade de sobrevivência é um transplante de células hematopoiéticas, de medula óssea ou de cordão umbilical, o quanto antes. Elas são conhecidas como as “crianças da bolha”, por causa do filme O menino da bolha de plástico, de 1976. Hoje se sabe que já são uns 15 defeitos genéticos diferentes que levam ao mesmo quadro clínico de infecções gravíssimas já nos primeiros meses de vida. Em alguns estados americanos já se faz um tipo de teste do pezinho para identificar o problema e realizar o transplante antes de a criança ficar doente.

Qual é o maior problema em relação às doenças raras?

A falta de informação dos pediatras que fazem a atenção primária. Nosso grupo desenvolveu uma lista de 12 sinais de alerta para imunodeficiências primárias no primeiro ano de vida, sobretudo para infecções graves, Um portal eletrônico está sendo desenvolvidopara facilitar a referência dos pacientes com suspeita de doenças raras para os centros especializados.

Agência Fapesp