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Cambio en la estrategia de vacunación evitó el ciclo urbano de la fiebre amarilla en São Paulo, dicen científicos

Publicado em 09 novembro 2021

La fiebre amarilla es una enfermedad viral no contagiosa que tiene dos ciclos de transmisión: salvaje y urbano. En el primero, el virus circula entre los monos, siendo transmitido en Brasil por mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes. En el segundo, circula entre humanos, siendo transmitido por el Aedes aegypti. Brasil no ha tenido casos de fiebre amarilla urbana desde 1942, pero la versión salvaje puede, por accidente, afectar a las personas que viven cerca de los bosques y los bosques, o que los frecuentan.

Esto es lo que sucedió en los últimos brotes salvajes en São Paulo, entre 2016 y 2019. Según un artículo publicado en Scientific Reports, que describe el proceso de difusión en el estado, la enfermedad mató a personas en lugares muy cercanos a la capital y en municipios que no tenían vacuna recomendada, ya que nunca habían sido afectados por la enfermedad, como Campinas. Si la estrategia de vacunación no se hubiera adaptado a las circunstancias, los efectos podrían haber sido mucho peores, resultando en más muertes, revelan ahora los científicos.

«Tenemos un gran riesgo de que la fiebre amarilla urbana se reintroduzca en las ciudades aledañas a São Paulo. Una epidemia urbana tendría efectos muy graves y sería un retroceso», dice Francisco Chiaravalloti Neto, profesor del Departamento de Epidemiología de la Facultad de Ciencias Públicas. Salud en la Universidad de São Paulo (FSP-USP). Es coautor del trabajo, realizado con el apoyo de la FAPESP.

Se identificaron dos olas entre 2016 y 2019: una que viene de oeste a este (2016 y 2017) y otra que se extiende desde la región de Campinas a los municipios vecinos de Río de Janeiro, Minas Gerais y Paraná, hasta la costa de São Paulo (2017 a 2019). La primera ola salió de São José do Rio Preto en abril de 2016 y llegó a Campinas en agosto de 2017, a una velocidad de 1 km por día. “En ese momento, debido a la baja cobertura vacunal, aumentaron los casos en humanos y la enfermedad se extendió hacia la capital paulista, costa, Vale do Paraíba y Sorocaba a la misma velocidad, y también hacia Vale do Ribeira, donde se movió más lentamente ”, recuerda el profesor FSP-USP.

La estrategia de vacunación del Ministerio de Salud y la Secretaría de Estado en estos casos es inmunizar a todo el municipio que se encuentra en riesgo y también a los colindantes. Pero cuando la enfermedad golpeó Campinas, la División de Inmunización del Estado abandonó esta estrategia, que incluía vacunar a toda la ciudad más municipios vecinos, como Indaiatuba y Paulínia, y decidió vacunar a ciudades como Jundiaí, Jarinu e Itatiba, según se detectó. que por ahí estaba migrando el virus. En ese momento, Campinas y ciudades vecinas tenían más de 1 millón de habitantes, pero menos de 1 millón de dosis estaban disponibles en el estado ”, resume Adriano Pinter, investigador científico de la Superintendencia de Enfermedades Endémicas. Control (Sucen), órgano de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo y coautor del artículo.

Afirma que en Mairiporã, ciudad en la que ocurrieron 181 casos humanos, la cobertura era cercana al 80% cuando llegó la enfermedad (lamentablemente, cerca de Navidad, cuando aumenta el número de visitantes). “Si Mairiporã tuvo más de cien muertes aun con coberturas de vacunación por encima del 80%, ¿imagina si no hubieran sido vacunados?”, Pregunta, señalando que en la mayoría de las ciudades sin recomendación de vacunación, en general, la cobertura ronda el 5% de la población. «La gente solo se vacuna cuando viaja».

Los científicos advierten que la situación vivida entre 2016 y 2019 podría repetirse. «Tenemos que estar atentos, ya que sabemos el camino que puede tomar la enfermedad. Los estudios demuestran que estas oleadas de fiebre amarilla comienzan en la Amazonía y, a través de corredores forestales, pasan por Tocantins, Goiás y Triângulo Mineiro hasta llegar al Estado de São Paulo, extendiéndose por la costa y migrando hacia el sur. Hoy, la ola llegó a Rio Grande do Sul. Se cree que son olas que ocurren cada cinco años. Campinas nunca había sido afectada por el ciclo salvaje, era la primera vez . Describimos bien este proceso en el trabajo «, dice Pinter.

Hasta 1999, la versión salvaje de la fiebre amarilla estaba restringida a las regiones norte y centro del país, con casos esporádicos en el sureste. Desde la década de 2000, São Paulo ha sido uno de los centros de expansión y circulación de la enfermedad. Entre 2016 y 2019, se confirmaron 648 casos humanos en el estado, con 230 muertes y 850 casos en monos o grupos de monos. La fiebre amarilla puede presentar síntomas leves, lo que ocurre en la mayoría de los casos, pero la tasa de letalidad en los casos graves es del 40%.

patrón de propagación

A pesar de no ser una enfermedad contagiosa, el patrón de difusión descrito por los científicos se denomina propagación «contagiosa», expresión que se refiere a la transmisión en el territorio (como si los fragmentos de bosque fueran «contagiosos» entre sí).

Según el primer autor del artículo, Alec Brian Lacerda, la propagación de la enfermedad puede ocurrir por expansión, reubicación o de forma híbrida. «La difusión por expansión se divide en dos: por contagio, cuando se observa propagación por proximidad del territorio, o jerárquica, cuando se suele llegar a grandes municipios. En este caso, la propagación no sigue un patrón de continuidad de territorio, da saltos, lo que podría ser un indicio de un brote urbano «.

En difusión por relocalización, se observa el movimiento migratorio: la enfermedad sale de su punto de origen, donde deja de crecer, y pasa a otro más favorable, creando un nuevo punto de origen. “Esto sucede, por ejemplo, cuando las personas salen de áreas sin recomendación de vacuna y entran, sin vacuna, en áreas con recomendación de vacuna. En la propagación híbrida también ocurre la reubicación, pero con el antiguo punto de origen aún activo. Caracterizamos los procesos en este camino. y armamos mapas con los municipios y los casos que ocurrieron: si fueron casos en monos, en humanos o en ambos ”, explica Lacerda, quien comenzó a desarrollar el trabajo siendo aún becario de iniciación científica en la FAPESP.

Según Pinter, en el momento en que se hizo la propuesta de vacunación, se tuvo en cuenta que el virus solo se estaba propagando entre mosquitos silvestres y, como no pueden volar mucho, se sugirió que la propagación se debía a la continuidad del territorio. «Pero todavía había una duda sobre si los humanos participan en la transmisión o no. En el artículo, confirmamos que esto no sucedió, que la transmisión en realidad ocurrió solo entre mosquitos y primates no humanos y que los humanos finalmente se vieron afectados». pero no transmitió, y la transmisión no se produjo en la ciudad. Si el ser humano hubiera participado en la transmisión, habría sido jerárquico, es decir, la gente aparecería infectada en las grandes ciudades, la transmisión ‘saltaría’ de de un lugar a otro. Y lo que pasaba era que el virus se estaba extendiendo en pueblos pequeños, debido a la continuidad territorial ”.

dirección y velocidad

Lacerda aclara que el grupo utilizó datos del Centro de Vigilancia Epidemiológica Profesor Alexandre Vranjac del CVE), el Departamento de Salud de São Paulo (casos de monos y humanos, por municipio) y también datos de cobertura de vacunación de 2015 a 2018 del PNI (Inmunización Nacional Programa).

«Usamos datos de cobertura de vacunación para la población entre 0 y 5 años y con base en ellos aproximamos la cobertura total para la población, ya que los datos disponibles para este grupo de edad son un registro más confiable de cómo el sistema de salud accede a la población. Y el Ministerio de Salud recomienda su uso en investigaciones como la nuestra ”, dice.

Armados con los datos, los científicos aplicaron una técnica estadística llamada kriging (kriging) para mapear la propagación del virus. “Para cada municipio establecemos una fecha, siempre la fecha del primer caso, ya sea humano o epizoótico, luego creamos una secuencia numérica correspondiente a los meses, vinculando los municipios a los meses en los que se inició el proceso de difusión y utilizamos el técnica de kriging para mapear el fenómeno en el espacio y el tiempo, creando curvas que muestren la dirección y velocidad de progresión de la difusión. Una vez que tuvimos los mapas listos, pudimos compararlos con el mapa de cobertura de la vacuna y concluir, por ejemplo, que el La epidemia llegó a Campinas cuando había muy poca cobertura de vacunación o no había recomendación de vacunación ”, recuerda Chiaravalloti Neto.

inviernos calurosos

La llegada de la enfermedad a lugares nunca antes afectados plantea varias hipótesis que deben ser probadas. «El que tiene más sentido para mí tiene que ver con inviernos más cálidos. No debería haber mosquitos, alados, en invierno. Sólo debería haber huevos, porque la larva no sobrevive al frío y muere. Pero lo que nosotros Lo que se vio es que la transmisión también ocurrió durante el invierno de 2017. Es decir, el mosquito volaba durante el invierno ”, dice Pinter.

Él cree que es posible que los inviernos más fríos hayan sido los responsables de bloquear la transmisión del virus en el pasado, protegiendo ciudades como Campinas y Mairiporã. «Pero ahora tenemos inviernos menos fríos. No estoy hablando de una gran diferencia de temperatura, sino de 2 ° C, 3 ° C. Hay artículos sobre el dengue que muestran que temperaturas alrededor de 20 ° C son buenas para el mosquito, mientras que 16 ° C C ya están impidiendo. Algo similar sucede con la fiebre amarilla. Entonces, lo que tiene sentido para mí en medio de tantas hipótesis es que hemos tenido inviernos menos fríos, y cuanto más cálidos sean, más rápido se propagará el virus «.

Los principales síntomas de la enfermedad son malestar, dolor de cabeza, fiebre alta, dolor muscular, escalofríos, cansancio, vómitos, náuseas y diarrea, pero también puede afectar los riñones y el hígado. Afortunadamente, existe una vacuna para la fiebre amarilla, producida en Brasil desde 1937. Ofrecida por el SUS (Sistema Único de Salud), ofrece protección de por vida. “Nuestro consejo a la población es que se vacunen”, dicen al unísono los tres autores.