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Clínica Veterinária

Avaliação da discopatia em cães por métodos de imagem. Parte 1 - Radiografia convencional: revisão de literatura

Publicado em 01 junho 2009

Introdução

A discopatia em cães é frequente na clínica de pequenos animais. Essa afecção pode ou não comprometer a medula espinhal ou as raízes nervosas em variados graus e causar sinais neurológicos diferentes, que variam desde dor até tetraplegias. Dependendo da localização da lesão, a discopatia pode resultar em manifestações clínicas distintas, de acordo com a região da coluna vertebral em que ela ocorra. Portanto, para um diagnóstico conclusivo ou diferencial, é necessário que o exame físico e neurológico do paciente seja seguido de exames complementares. Dentre os exames complementares para avaliação da coluna vertebral, os exame radiográfico simples e a mielografia são essenciais, não somente para identificar, mas também para localizar e verificar a extensão das lesões, além de contribuir com informações quanto à eficácia ou não do tratamento preconizado.

Doença degenerativa do disco intervertebral

A compressão medular secundária à doença degenerativa do disco intervertebral é uma afecção comum que causa alterações neurológicas . A doença do disco intervertebral é comumente dividida em duas categorias, baseadas no tipo de degeneração e no modo do mecanismo de degeneração, classificadas como Hansen tipo 1 e Hansen tipo II. A hemiação de disco do tipo 1 ocorre me diante a degeneração e a ruptura do anel fibroso dorsal e a extrusão do núcleo pulposo para o canal vertebral. Ela é comumente associada à degeneração discal condroide. A protrusão de disco, classificada como Hansen tipo II, caracteriza- se pela saliência do disco intervertebral, sem que ocorra uma ruptura completa do anel fibroso e está mais comumente associada à degeneração discal fibroide. Na hérnia de disco tipo II, a calcificação do disco pode ocorrer, mas tal eventualidade é rara.

Incidência

A metaplasia condroide do núcleo pulposo e a extrusão ocorrem mais frequentemente em cães condrodistróficos Os animais da raça dobermann são os cães de grande porte não condrodistróficos que apresentam discopatia com mais frequência, estando essa condição associada à espondilomielopatia cervical . Animais de raças pequenas, especialmente as condrodistróficas, têm alta incidência de hérnia de disco, principalmente na região cervical. As raças que têm sido designadas como condrodistróficas são: teckel, beagle, pequinês, shih-tzu e lhasa apso; já o poodle miniatura e o cocker spaniel possuem tendências condrodistróficas degeneração discal condroide com extrusão se cundária pode ocorrer em qualquer raça, incluindo as raças de grande porte.

A degeneração condroide e a extrusão de disco ocorrem mais comumente em cães com três anos de idade ou mais, mas podem ocorrer em animais mais jovens A degeneração fibroide e a protrusão de disco ocorrem com maior frequência em cães com mais de cinco anos. Não parece haver predisposição de gênero para a doença do disco intervertebral Entretanto, em um estudo com 105 cães, foi observada uma variação significativa entre raças, predisposição de gênero m algumas raças e local anatômico de envolvimento, sendo que a idade das fêmeas da raça dachshund (teckel) com comprometimento cervical foi maior que a das que apresentaram lesão toracolombar.

Etiologia

A causa da degeneração do disco intervertebral é desconhecida. Aparente mente, o trauma não desempenha um papel importante na degeneração condroide, mas pode ser um fator atuante na extrusão aguda. Provavelmente os fatores mecânicos e anatômicos são importantes, pois as extrusões de disco são mais comuns nas regiões cervical e de T11 a L3 da coluna vertebral Acredita-se que os fatores genéticos tenham um papel na degeneração acelerada dos discos em raças condrodistróficas, mas não se conhece a influência exata desses fatores Os fatores osteogênicos genéticos provavelmente desempenham um papel importante. Os diâmetros médios sagital e interpedicular dos aspectos cranial e caudal dos forames do segmento cervical da coluna vertebral (C3-C7) são relatados como significativamente maiores em raças pequenas do que em raças grandes e dachshunds, com aparente e potencial predisposição para compressão medular cervical.

Sinais clínicos

A protrusão ou extrusão do disco intervertebral pode ocorrer numa direção ventral, dorsal ou lateral, mas, na maioria dos casos, apenas as protrusões ou extrusões dorsais têm significado clínico, pois pode ocorrer uma irritação das meninges e compressão de raiz nervosa ou compressão da medula espinhal. Ocasional mente, uma protrusão ou extrusão discal lateral pode resultar numa compressão de raiz nervosa ou de nervos espinhais, com seus sinais clínicos associados Das extrusões, 85% ocorrem no segmento toracolombar e 15% na região cervical.

Na região cervical, onde o canal vertebral é maior que na região toracolombar, podem ocorrer extrusões laterais e intraforaminais, bem mais comuns que em outras regiões da coluna vertebral, produzindo mais compressão de raiz do que medular 2 O ligamento longitudinal dorsal é espesso e amplo na região cervical, podendo resistir à herfiação dorsal do material nuclear e desviar o material lateralmente para as raízes nervosas. Isso produz uma dolorosa radiculopatia, em vez de severos sinais clínicos associados a compressão medular. Essa situação é diferente da que ocorre nas regiões torácica caudal e lombar, onde o ligamento longitudinal dorsal é fino e permite a herniação dor sal do material nuclear, causando severa compressão medular . Raramente, o material de disco pode herniar para as placas cartilaginosas, indo para dentro do corpo vertebral e resultando em uma herniação intravertebral ou em nódulos de Schmorl ou até indo para dentro da própria medula espinhal.

O início dos sinais clínicos pode ser agudo (minutos), subagudo (horas) e crônico (vários dias ou semanas). Esses sinais podem ter progressão rápida, lenta ou permanecerem estáticos. Os sinais clínicos podem sofrer remissão e recorrer somente mais tarde, sendo os sinais recorrentes geralmente mais severos que os de crises iniciais Geralmente os sinais associados com Hansen tipo 1 (extrusão) são agudos e severos 2.5,8 Ao contrário, as hérnias do tipo II (protrusões) apresentam caráter crônico e progressão lenta A gravidade da lesão na medula espinhal depende da velocidade de aplicação da força compressiva, do grau e da duração da compressão O tamanho da hérnia de disco parece ter em muitos casos pouca importância nos sinais clínicos " A estimulação dos nervos das camadas externas do ânulo fibroso e do ligamento longitudinal dorsal pode ser responsável pelo fenômeno de "dor discogênica" que algumas vezes parece ocorrer em cães.

Diagnóstico radiográfico

O diagnóstico de protrusão e extrusão é confirmado pelos exames radio gráfico simples e mielografia.

Exame radiográfico simples

As radiografias simples devem ser realizadas após minucioso exame clínico.

Um exame neurológico completo deve resultar na tentativa de localização da doença e até mesmo supor uma descrição anatômica ou etiológica. As radio grafias devem ser realizadas de acordo com uma série de projeção de rotina pré-determinadas ou com um estudo seletivo baseado no diagnóstico diferencial derivado do exame clínico e neurológico.

E recomendável que o animal esteja sedado ou anestesiado, o que facilitará o posicionamento adequado para a avaliação radiográfica da coluna vertebral.

O exame radiográfico simples deve incluir todas as regiões da coluna vertebral que possam ser a sede da lesão e deve incluir as projeções laterolateral e ventrodorsal. As projeções oblíquas são necessárias para demonstrar extrusões de disco lateral ou intraforaminal indicando a opacificação do forame intervertebral, mais evidente na presença de material calcificado.

O diagnóstico definitivo da doença do disco intervertebral necessita de confirmação radiográfica demonstrando a presença de material ou, na ausência desse tipo de lesão, evidências de características que indiquem alterações junto ao disco intervertebral. Os aspectos típicos de doença do disco intervertebral incluem a calcificação do disco intervertebral; a diminuição do espaço intervertebral; a diminuição do tamanho ou a alteração da forma do forame intervertebral; o aumento da radiopacidade no canal vertebral, geralmente sobrepondo o forame intervertebral e a esclerose das epífises vertebrais, com colapso do espaço intervertebral, indica um processo crônico, podendo também apresentar espondilose ventral associada. Em alguns casos, geralmente em uma extrusão aguda, pode não haver alterações ao exame radiográfico simples

A calcificação do disco intervertebral por si só já é um processo degenerativo, mas não indicativo de uma protrusão ou extrusão. Quanto à diminuição do espaço intervertebral, este pode aparecer uniformemente diminuído ou pode apresentar aspecto de cunha, em que a porção mais dorsal neste caso apresenta-se mais estreita, indicando que houve comprometimento da porção dorsal do disco e que sua porção mais ventral ainda está intacta.

A diminuição do espaço intervertebral, embora possa sugerir a herniação do disco, não é um achado que deva ser avaliado isoladamente subaracnoide para definir anormalidades relacionadas à medula espinhal e tem sido utilizada rotineiramente em cães, gatos e eqüinos Indicações, contra indicações e reações adversas.

A mielografia deve ser realizada quando há suspeita de uma hérnia de disco, mas esta não pode ser confirmada por radiografias simples; quando radio grafias simples sugerem um local de lesão de disco que produz sinais clínicos diferentes daqueles encontrados no exa me neurológico e se múltiplas hérnias de discos estão evidentes radio graficamente. Devido à extrema variedade das posições assumidas pelas extrusões de disco, a mielografia é recomendada" por fornecer informações precisas na localização e na extensão da lesão, orientando o planejamento cirúrgico e ainda por demonstrar o grau de envolvimento da medula, contribuindo para o estabelecimento de um prognóstico.

Em casos de evidência de doença infecciosa, a mielografia não deve ser realizada Ela deve ser evitada em pacientes nos quais a análise do líquido cérebro espinhal indique doenças inflamatórias ou infecciosas, pois nesses casos pode potencializar desnecessariamente os sinais clínicos ou disseminar a infecção através do espaço subaracnoide. A realização de mielografia é contra indicada imediatamente após um incidente traumático, quando o animal pode estar ainda em estado de choque. O status epilepticus também é uma contra indicação 36.4o Em caso de desidratação do animal, esta deve ser corrigida antes da mielografia, caso contrário, além dos riscos anestésicos ocorre reabsorção retardada do meio de contraste, resultando em neurotoxicida de desnecessária.

Apesar da evolução dos meios de contraste, a mielografia não é um procedimento inócuo e pode provocar reações adversas. O efeito adverso mais comum é a ocorrência de convulsão, podendo ainda ocorrer apneia durante a punção e injeção do meio de contraste, exacerbação de desordens neurológicas pré-existentes, hipertermia, hiperestesia, vômitos e, menos frequentemente, meningite asséptica e morte As convulsões representam 75% das complicações ocorridas principalmente quando as aplicações de contraste são feitas através da cisterna magna e quando o animal apresenta espondilomielopatia cervical caudal Além disso, existem riscos inerentes à técnica, como o trauma medular com a agulha, devendo esse procedi mento ser realizado somente por profissionais treinados.

Não é recomendada a realização da mielografia a não ser nos casos de cirurgia ou quando um tratamento definitivo esteja sendo considerado. A mielografia é sempre um risco.

Meios de contraste, técnicas e interpretação

O iohexola, o iopamidol e o ioversol são meios de contraste que possuem características aceitáveis para serem utilizados na mielografia e podem ser injetados no espaço subaracnoide através das punções na cisterna magna, na região lombar e na região lombossacral. A mielografia realizada através da punção da cisterna magna é a mais frequente cerca de 85% das mielografias são realizadas por essa via. A escolha entre uma região e outra vai depender do local de suspeita da lesão e do tipo de afecção, da facilidade da técnica, dos riscos de efeitos adversos e da preferência pessoal.

Diferentes concentrações de meios de contraste estão disponíveis (1 8Omg, 240rng, 300mg e 350mg de iodo/ml). Alguns autores preconizam a utilização de meios de contraste de baixas concentrações por serem isosmolares temas a concentração de 240mg de iodo/mL, que é levemente hiperosmo lar, fornece melhor radiopacidade do espaço subaracnoide .I6.27.37 Altas concentrações de iohexol estão disponíveis (240mg, 300mg e 350mg de iodo/ml); entretanto, estas podem predispor mais a convulsões 37,38• A alta concentração do meio de contraste (alta gravidade específica) facilita a fluidez para a região anatômica de interesse.Isso pode ser útil quando se suspeita de uma lesão toracolombar e é realizada mielografia com punção cervical, devido à dificuldade de se obter qualidade de imagem com punção lombar As altas concentrações de iohexol e iopamidol, mesmo sendo hiperosmolares, podem ser seguramente utilizadas na realização de mielografias em pequenos animais O volume mínimo para gatos e cães de raças pequenas é de 1,5 a 2niL para se obter uma o pacificação de alta qualidade do espaço subaracnoide. A dose do meio de contraste administrada depende do tamanho do animal e da região a ser examinada, O volume recomendado para a avaliação de toda a extensão da coluna vertebral é de 0,45mL/kg e, para um segmento da coluna, 0,3mL/kg de iohexol na concentração de 180 a 240mg de iodo/mL 6,27,38 300mg de iodo/mL e de iopamidol na concentração de 200mg de iodo/mL" O volume de 0,5niL/kg de ioversol na concentração de 240mg de iodo/mL tem sido considerado apropriado e seguro na realização de mielo grafias em cães 41, A dosagem utilizada independe do meio de contraste escolhido (iopamidol, iohexol ou ioversol). A dose total do meio de contraste não deve exceder 8-9mL ou 10mL.

A punção para a introdução do contraste no espaço subaracnoide é realiza da com agulha fina de 20 a 220, dependendo do tamanho do animal e da região a ser puncionada. Para cães obesos e na realização de punção lombar, algumas vezes são necessárias agu lhas de maior comprimento.

É de suma importância a retirada do líquido cerebroespinhal antes da introdução do meio de contraste para realização de exames laboratoriais

Alguns autores preconizam a retirada do líquido cerebroespinhal aproximadamente na mesma quantidade do volume de contraste a ser injetado, para não haver aumento da pressão no espaço subaracnoide . Em um estudo no qual foi comparada, além dos diferentes meios de contraste utilizados, a influência do aumento da pressão subaracnoide sem a retirada do líquido antes da administração do contraste, não foram encontradas reações desfavoráveis.

No momento da injeção do meio de contraste, para haver a mistura adequada do contraste com o líquido cérebro espinhal e obter a qualidade mielográfica necessária, deve-se gentilmente puxar o êmbolo da seringa ou retirar pequenos volumes, para criar turbulência e melhorar a mistura do meio de contraste com o líquido cérebro espinhal.

Logicamente, qualquer manipulação durante a injeção deve ser realizada sem causar qualquer movimento da agulha, para que não ocorra traumatismo da medula espinhal A velocidade de injeção deve ser lenta, para evitar a ocorrência de apneia Após a administração do meio de contraste a agulha é retirada e a cabeça e o pescoço devem ser inclinados, para facilitar o fluxo caudal do meio de contraste e impedir que ele alcance os ventrículos cerebrais

Os meios de contraste não permanecem com qualidade diagnóstica no espaço subaracnoide por mais de sessenta minutos. Quando o meio de contraste for injetado na cisterna magna, as radio grafias cervicais e toracolombares devem ser realizadas nos primeiros dez minutos. Entretanto, deve-se manter a cabeça do paciente elevada até que ele recobre a consciência, de forma que o deslocamento de contraste para o espaço subaracnoide encefálico seja mínimo.

Devem ser obtidas as radiografias de rotina nas projeções lateral e ventrodorsal e projeções complementares (dorsoventral, oblíqua, estendida e fliexionada laterais) quando necessárias, As projeções oblíquas, tanto pelo posicionamento do paciente como da ampola do aparelho radiográfico, podem ser utilizadas como complemento das duas projeções padrão e podem ser utilizadas de modo eficaz para isolar as lesões lateralizadas Em um estudo em que se avaliaram as diferentes projeções no exame mielográfico, as oblíquas foram melhores que as ventrodorsais no diagnóstico de lesão compressiva por material de disco e somente elas contribuí ram para o diagnóstico de 45% das extrusões toracolombares.

A hérnia de disco é a causa mais frequente das lesões extradurais, provocando desvio dorsal e adelgaçamento do espaço subaracnoide e da medula espinhal adjacente à lesão. Dependendo da severidade da lesão e do grau de compressão medular, o espaço subaracnoide pode apresentar adelgaça mento ou ausência do meio de contras te. O grau e a direção do desvio da coluna de contraste são mais bem visibilizados em radiografias que tangenciem as lesões podendo ser observados nas projeções laterais ou ventrodorsais.

O material de disco pode se estender por mais de um segmento da coluna vertebral, resultando em um desvio da coluna de contraste maior que o comprimento de uma vértebra; em alguns animais, o material pode estar espalhado ao longo do canal vertebral, sem que ocorra uma distorção mecânica óbvia da medula. A presença de linha dupla de contraste na projeção lateral e o desvio medial da coluna de contraste na projeção ventrodorsal caracterizam lesões extradurais laterais 6 Tanto as extrusões como as protrusões podem resultar em desvio dorsal do espaço subaracnoide e da medula espinhal.

extrusões de disco estão associadas à ruptura dos seios venosos vertebrais e uma hemorragia do espaço epidural pode aumentar o grau de compressão medular.

Os problemas técnicos que podem afetar a qualidade da mielografia em animais que possuam alterações com patíveis com hérnia de disco incluem a qualidade radiográfica ruim, o volume inadequado do meio de contraste, local incorreto de injeção, opacificação epidural e a ausência de mistura do contraste com o líquido cerebroespinhal. Os problemas anatômicos, causados por uma variação anatômica e patológica devido a um deslocamento atípico do material do disco e por edema medular, por exemplo, podem dificultar a avaliação de animais com hérnia de disco °. Devido aos potenciais efeitos colaterais, o uso da mielografia é reservado somente para os animais que serão submetidos a procedimento cirúrgico 50• A ausência de anormalidades na mielografia é uma contra indicação para a realização de cirurgia.

Conclusão

O exame radiográfico simples e a mielografia são ferramentas essenciais no diagnóstico da discopatia e devem estar sempre associados para o diagnóstico conclusivo, fornecendo informações relevantes quanto a localização, o aspecto e a extensão das lesões.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) pela bolsa concedida (Processo n. 04/11048-5).