Las autopsias realizadas a cinco niños fallecidos por COVID-19 en el Hospital de Clínicas, en Sao Paulo, Brasil, ayudan a explicar por qué la enfermedad sigue escapando al diagnóstico de los pediatras.
Investigadores del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo (FMUSP) describieron cuatro “rostros” diferentes de la enfermedad.
Uno de ellos es un cuadro de enfermedad pulmonar, muy típico de la COVID-19 y fácil de diagnosticar, que afectó a dos de los niños.
Pero los otros tres niños presentaron cuadros que ilustran el carácter “camaleónico” del virus SARS-CoV-2.
Uno fue hospitalizado con convulsiones. Otro, con sospecha de apendicitis. Un tercer niño, en un caso ya descrito en un estudio anterior del mismo equipo, falleció a causa de miocarditis, una inflamación en el corazón.
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“El niño llega al hospital con manifestaciones que hacen pensar en otro diagnóstico, pero nuestro mensaje es que, en este momento, en medio de la pandemia, si el niño llega con estos síntomas, se debe considerar la covid”, le dice a BBC Brasil la patóloga y profesora de FMUSP Marisa Dolhnikoff, coordinadora del estudio.
Los casos fueron reportados en un estudio publicado la semana pasada en la revista científica EClinicalMedicine, una publicación de acceso abierto de la revista The Lancet.
A continuación, Dolhnikoff y Amaro Duarte, el autor principal del estudio, el patólogo e infectólogo de la FMUSP y el Instituto Adolfo Lutz, explican qué revelan las autopsias sobre la covid-19 infantil y cómo estas pueden influir en la comprensión de la comunidad científica internacional sobre los mecanismos detrás de la muerte de estos niños.
El equipo también explica cómo los científicos enfrentan el desafío de identificar y describir un virus que nunca antes se había visto.
PIMS, la covid-19 infantil atípica
La pediatría considera niños a todos los pacientes menores de 18 años.
Desde abril del año pasado, los expertos saben que cuando la covid en este grupo etario es sintomática, se presenta de dos formas:
La forma más “clásica”, caracterizada por enfermedad pulmonar (como en los adultos), tiende a afectar a niños con comorbilidades. Esto se confirmó en dos casos investigados en el nuevo estudio.
Uno era el de una adolescente que tenía cáncer. “Es un caso complejo, en el que era difícil determinar si la causa de la muerte fue cáncer o covid-19”, dice Dolhnikoff, quien lidera, junto al patólogo Paulo Saldiva, los estudios sobre autopsias de muerte por covid en el Hospital de Clínicas de FMUSP.
El otro niño, de entre cero y dos años, había nacido prematuro y tenía malformaciones congénitas. (A pedido del equipo, para evitar herir los sentimientos de la familia, omitimos la edad exacta del niño).
Los otros tres casos de covid-19 descritos en el estudio tienen características comunes a una manifestación atípica de la covid-19 infantil que los especialistas denominaron Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (PIMS, por sus siglas en inglés, y también conocido como SIMP o MISC-C).
Y es este síndrome el que ha confundido a los médicos a la hora del diagnóstico.
“La fiebre alta y continua es uno de los criterios para hacer un diagnóstico de PIMS”, dice Dolhnikoff.
Pero por razones que los investigadores desconocen, junto con la fiebre, los niños pueden tener condiciones iniciales muy diferentes.
“El niño llega al hospital con mucho dolor en el estómago, fiebre, vómitos, con o sin diarrea, si le aprietas la barriga, le duele la barriga. Pensarás en apendicitis como uno de los posibles diagnósticos”, explica Dolhnikoff.
“Uno de los niños del estudio fue operado de apendicitis. Los médicos le extirparon el apéndice, pero tenía covid-19”.
Otro niño, de entre 8 y 10 años, fue ingresado con dolores de cabeza, confusión mental y convulsiones.
“El niño era normal, comenzó a tener convulsiones epilépticas. Lo trataron con un anticonvulsivo, pero no pudieron aliviarlo. Era un cuadro cerebral”.
El tercer niño con covid atípica estudiado (un caso ya descrito en un artículo de la revista The Lancet Child and Adolescent Health) llegó a la sala de emergencias con síntomas cardíacos graves. También tenía dolor abdominal y dificultad para respirar, entre otros síntomas.
Dolhnikoff explica que, aunque los niños ingresaron al hospital con diferentes condiciones, cuando murieron tenían una inflamación generalizada, con varios órganos comprometidos, una característica del PIMS.
Para evitar que el estudio genere alarma en la población, Dolhnikoff pone los casos en contexto:
“Afortunadamente, la muerte es un evento poco común. La mayoría de los niños con PIMS responden bien al tratamiento hospitalario de apoyo y se recuperan”, dice. “Hay varias intervenciones posibles, por eso es tan importante hacer el diagnóstico antes de que el caso se vuelva demasiado grave”.
¿Por qué mueren los niños? La hipótesis de la USP
El PIMS sigue siendo un misterio y los expertos tienen distintas teorías.
Muchos dentro de la comunidad científica argumentan que, de hecho, es una respuesta inmune anormal, solo de algunos niños, posiblemente debido a una predisposición genética, después de la covid.
Pero para los patólogos de FMUSP, las autopsias cuentan una historia ligeramente diferente.
“Muchos están sugiriendo que estos niños que tienen covid grave pueden haber tenido la infección, el virus estaba solo en la nariz y la boca del niño, pero esto generó una respuesta completamente descontrolada del sistema inmunológico. Eso es lo que se propone”, dice Dolhnikoff.
“Pero estamos diciendo que no, no es solo eso. No es que el virus pasó por allí y se fue”.
Dolhnikoff y su equipo creen que es muy posible que los niños afectados tengan algún rasgo genético que los haga más vulnerables, “de lo contrario, muchos más niños estarían muriendo por covid”.
“Pero las autopsias están mostrando claramente que, en estos niños con afecciones graves, el virus fue mucho más invasivo y agresivo, y se propagó a través de los tejidos y los dañó”.
“Estos dos factores, la agresividad del virus y la respuesta inmune, fueron los que llevaron a estos niños a la muerte”.
El estudio también demostró que la trombosis, un fenómeno asociado con la covid en adultos, también está presente en niños con PIMS, señala Dolhnikoff.
“Este hallazgo es importante porque influye en los posibles tratamientos”.
Conociendo a un nuevo enemigo
El equipo de FMUSP es el único en el mundo que realiza estudios de autopsias centradas en este grupo etario, de ahí su relevancia. Los patólogos pueden literalmente “ver”al SARS-CoV-2 en acción en el cuerpos de los niños.
Pero, ¿cómo sabes que lo que estás viendo ahí es el nuevo coronavirus? Amaro Duarte, autor principal del estudio, explica:
“Nosotros, los patólogos de todo el mundo que trabajamos con autopsias, estamos describiendo un agente infeccioso que no se había descrito anteriormente. Cuando haces eso, debes cerciorarte de que lo que estás viendo, en realidad es ese agente, en este caso el SARS-CoV-2”.
Para eliminar cualquier duda, el equipo de la USP basó sus resultados en tres métodos de investigación.
Uno de ellos fueron los exámenes de RT-PCR (siglas en inglés de Reacción en Cadena de la Polimerasa de Transcripción Inversa), también utilizados para el diagnóstico de covid-19 en la población.
“Este método utiliza la biología molecular para detectar elementos genéticos, en este caso, el ARN del virus, en el tejido recolectado en la autopsia”, dice Duarte.
El segundo método es la microscopía electrónica, que aumenta decenas de miles de veces el tamaño de la muestra de tejido, como en la imagen de abajo, realizada por la bióloga y profesora de FMUSP Elia Caldini, otro miembro del equipo.
“A través de este método mostramos las partículas virales en el corazón, cerebro, pulmón y pared intestinal de los niños”, dice Duarte.
“E introdujimos una nueva metodología, que es la microscopía inmunoelectrónica, en la que usamos un anticuerpo adherido a una partícula de oro para marcar la partícula viral. Entonces, vemos la partícula de oro en la partícula viral, lo que demuestra que lo vemos allí es el virus”.
“Nuestra colega Elia Caldini tardó meses en desarrollar esta metodología y tuvimos un muy buen resultado, con muy buenas imágenes”.
Para reforzar aún más sus resultados, el equipo utilizó una tercera técnica, la inmunohistoquímica.
“La técnica inmunohistoquímica es muy utilizada en patología para detectar antígenos —proteínas de un tumor, una bacteria, un virus o un parásito— en los tejidos”, explica Duarte.
“Y para que no quedase ninguna duda, usamos dos anticuerpos diferentes para detectar dos proteínas SARS-CoV-2 en los tejidos”.
“Este anticuerpo va a estar unido a una sustancia que produce color cuando entra en contacto con el antígeno, el color rojo que se ve en las fotos. Estandarizamos la técnica en Adolfo Lutz para la detección de antígenos SARS-CoV-2”.
Enseñanzas del estudio para la comunidad médica
El estudio publicado en EClinicalMedicine es la culminación de meses de trabajo del equipo de FMUSP.
Para Duarte, fue un período particularmente difícil.
Debido a que él es también infectólogo, el médico terminó teniendo su propio encuentro con el coronavirus: contrajo covid-19 en la sala de emergencias del Instituto del corazón, Incor, en junio del año pasado.
No requirió ser hospitalizado, dice, pero reconoce que fueron días de mucha ansiedad.
“Es muy bueno que los casos graves en niños sean raros. ¿Se imaginan que los niños se vieran afectado a gran escala, como es el caso de las personas de mediana edad? Tendríamos comprometidas generaciones enteras”.
Aún así, dice, el estudio contiene lecciones importantes para la comunidad médica.
“Haz la prueba dos veces para estar seguro”, recomienda. “Es importante insistir en ello antes de que el caso se vuelva demasiado serio”.
Y si el niño presenta un cuadro grave que requiere hospitalización, que se desvía de la curva de lo esperado para ese grupo de edad, insiste en todo lo posible para llegar a un diagnóstico, ya sea de SARS-CoV-2 o de otras enfermedades virales”.
Para las familias con niños, Duarte señala que aunque las muertes son proporcionalmente raras en este grupo de edad, también deben estar protegidas del contacto con el virus.
“Es importante enseñar al niño a seguir las medidas preventivas, como usar mascarilla, lavarse las manos y evitar las aglomeraciones”.
Según datos del Ministerio de Salud de Brasil, entre el 1 de abril de 2020 y el 13 de marzo de 2021, se reportaron en en el país 813 casos confirmados de PIMS en niños de hasta 19 años. De estos, 51 resultaron en muertes.
Con base en este informe, se concluye que existen grandes posibilidades de subregistro.